I/ Hành chính:
1. Họ tên: Võ Thị T 2. Giới: Nữ 3.Tuổi: 55
4. Địa chỉ: Thôn 16- Nghi vạn- Nghi Lộc- Nghệ An. 5. Dân tộc: Kinh
6. Nghề Nghiệp: Kế toán BV 7.Ngày vào viện: 4/3/2012
8. Khi cần liên hệ cho: Con trai: X X X
II/ Chuyên môn:
1. Lý do vào viện : Đau hạ sườn P
2. Tiền sử : Sỏi OMC cách đây 2 năm, điều trị nội tại nhà, đỡ giảm.
3. Bệnh sử :
a. Trước mổ :
Cách vào viện 6 ngày, BN xuất hiện đau HSP, đau âm ỉ, đau thành từng cơn k đều, có khi lên đến 4-5 tiếng, đau lan ra sau lưng, BN không có tư thế giảm đau. Sau đau ( k rõ thời gian) BN xuất hiện sốt, có cảm giác rét run. BN nôn nhiều, đặc biệt là sau ăn, nôn ra TĂ, dịch tiêu hóa, đi tiều vàng sẫm. BN không vàng da, k có biểu hiện ngứa, đại tiện bình thường => VĐ trong tình trạng : Tỉnh, M : 90, HA : 120/60. HSP, thượng vị ấn đau, không PƯ. SÂ : Giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi thấp OMC, sỏi gan, sỏi túi mật. Được chẩn đoán : Tắc mật cấp do sỏi OMC gan T, sỏi túi mật.
BN được chỉ định mổ phiên 6/3/2012
b. Trong mổ :
- Mổ phiên : 6/3/2012
- Gây mê : NKQ
- PTV : BS Nam
- PP PT : Cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi và giun, đặt DL Kehr, NS đường mật trong mổ.
- Mô tả : ( khai thác thêm)
- Đặt 01 dẫn lưu dưới gan.
- Chẩn đoán sau mổ : Sỏi mật ( OMC+GT+TM)
c. Sau mổ :
- BN Tỉnh sau khi mổ 3h.
- Dẫn lưu:
+ Kehr: Ngày 1 ra 300ml dịch mật xanh đậm, k mủ đục. Ngày 2,3 ( k khai thác được). Ngày 4 ra 400ml dịch mật xanh trong. Những ngày sau ra ít dịch.
+Dưới gan: Ngày 1 ra: 30ml dịch hồng trong, ngày 2: ra 70ml dịch hồng trong, những ngày sau ra ít dịch. Rút dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 6.
- BN đã trung tiện ngày thứ 4 sau mổ.
- BN chưa đại tiện, tiểu tiện ra nhiều, nước tiểu bình thường.
- BN k sốt.
* Hiện tại: 1. Đau nhẹ vết mổ.
2. BN K sốt.
3. Dẫn lưu ngày qua ra 150ml dịch mật vàng trong.
4. Ăn ngủ tốt.
4. Khám bệnh:
1. Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng Bình thường.
- Da niêm mạc hồng, k xuất huyết dưới da.
- DHST: Mạch: 80, HA: 120/70, T: 36.5
- BN tự thở.
- Không phù, tuyến giáp k to, hạch ngoại biên k sờ thấy.
2. Bộ phận:
a. Bụng:
- Cân đối, k trướng, di động đều theo nhịp thở, k u cục,k THBH, k xuất huyết.
Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm, vết mổ khô, băng thấm ít dịch. Dẫn lưu Kehr: chân dẫn lưu k sưng tấy, k thấy rò dịch ra.
- Bụng mềm, k đau, k phản ứng, ấn nhẹ vết mổ k ra dịch.
b. cơ quan khác:
- Ngực cân đối, không u cục, k sẹo mổ, ấn vững, không đau.
- Tim đều, rõ.
- Phổi RRPN rõ 2 bên, không rale.
- Tứ chi không biến dạng, cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt BÁ:
Bệnh nhân nữ, 55t, tiền sử Sỏi mật cách 2 năm, điều trị nội đỡ, v/v ngày 4/3 vì đau bụng vùng HSP. Được chẩn đoán: Tắc mật cấp so sỏi OMC. BN được chỉ định mổ phiên 6/3/2012: Mổ cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi và giun, DL Kehr, NS đường mật trong mổ.
Hiện tại, Hậu phẫu ngày thứ 6, thăm khám và hỏi bệnh thấy phát hiện các hội chứng- triệu chứng sau:
- BN Đã trung tiện ngày hậu phẫu thứ 4. Tiểu tiện ra nhiều nước, nước tiểu bt.
- Dẫn lưu:
+ Kehr: Ngày 1 ra 300ml xanh trong, ngày 4 ra 400ml xanh trong, ngày sau ra ít dịch.
+ DL Dưới gan: đã rút ngày hậu phẫu thứ 6.
- K có HCNT
- K có HCTM
- BN chưa đại tiện.
=> Chẩn đoán sơ bộ: BN Hậu phẫu ngày thứ 6 BN cắt TM, mở OMC lấy sỏi và giun, đặt Kehr, NS đường mật trong mổ diễn biến bình thường.
6. Cận lâm sàng:
* XN Vi Sinh: BN đã được lấy dịch mật trong mổ XN VS và làm KSĐ, Kết quả:
+ VK: Enterococus faceatis
+ KSĐ: Nhậy cảm(S): ampicilin, Amo+ Aclavilanic, vancomycin.
Kháng (I): clindamycin, erythromycin.
* XN Sinh Hóa:
- Bil TP: 13.8, Bil trực tiếp: 3.9
- GOT: 34, GPT: 22, Alb: 34
- Cre: 64, Ure: 1.8
- Amylase: 61, Calci: 2.2
* Đề xuất CLS:
- Chụp kehr
- Siêu Âm
- ERCP
- XQ chụp bụng không chuẩn bị.
1. Họ tên: Võ Thị T 2. Giới: Nữ 3.Tuổi: 55
4. Địa chỉ: Thôn 16- Nghi vạn- Nghi Lộc- Nghệ An. 5. Dân tộc: Kinh
6. Nghề Nghiệp: Kế toán BV 7.Ngày vào viện: 4/3/2012
8. Khi cần liên hệ cho: Con trai: X X X
II/ Chuyên môn:
1. Lý do vào viện : Đau hạ sườn P
2. Tiền sử : Sỏi OMC cách đây 2 năm, điều trị nội tại nhà, đỡ giảm.
3. Bệnh sử :
a. Trước mổ :
Cách vào viện 6 ngày, BN xuất hiện đau HSP, đau âm ỉ, đau thành từng cơn k đều, có khi lên đến 4-5 tiếng, đau lan ra sau lưng, BN không có tư thế giảm đau. Sau đau ( k rõ thời gian) BN xuất hiện sốt, có cảm giác rét run. BN nôn nhiều, đặc biệt là sau ăn, nôn ra TĂ, dịch tiêu hóa, đi tiều vàng sẫm. BN không vàng da, k có biểu hiện ngứa, đại tiện bình thường => VĐ trong tình trạng : Tỉnh, M : 90, HA : 120/60. HSP, thượng vị ấn đau, không PƯ. SÂ : Giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi thấp OMC, sỏi gan, sỏi túi mật. Được chẩn đoán : Tắc mật cấp do sỏi OMC gan T, sỏi túi mật.
BN được chỉ định mổ phiên 6/3/2012
b. Trong mổ :
- Mổ phiên : 6/3/2012
- Gây mê : NKQ
- PTV : BS Nam
- PP PT : Cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi và giun, đặt DL Kehr, NS đường mật trong mổ.
- Mô tả : ( khai thác thêm)
- Đặt 01 dẫn lưu dưới gan.
- Chẩn đoán sau mổ : Sỏi mật ( OMC+GT+TM)
c. Sau mổ :
- BN Tỉnh sau khi mổ 3h.
- Dẫn lưu:
+ Kehr: Ngày 1 ra 300ml dịch mật xanh đậm, k mủ đục. Ngày 2,3 ( k khai thác được). Ngày 4 ra 400ml dịch mật xanh trong. Những ngày sau ra ít dịch.
+Dưới gan: Ngày 1 ra: 30ml dịch hồng trong, ngày 2: ra 70ml dịch hồng trong, những ngày sau ra ít dịch. Rút dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 6.
- BN đã trung tiện ngày thứ 4 sau mổ.
- BN chưa đại tiện, tiểu tiện ra nhiều, nước tiểu bình thường.
- BN k sốt.
* Hiện tại: 1. Đau nhẹ vết mổ.
2. BN K sốt.
3. Dẫn lưu ngày qua ra 150ml dịch mật vàng trong.
4. Ăn ngủ tốt.
4. Khám bệnh:
1. Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng Bình thường.
- Da niêm mạc hồng, k xuất huyết dưới da.
- DHST: Mạch: 80, HA: 120/70, T: 36.5
- BN tự thở.
- Không phù, tuyến giáp k to, hạch ngoại biên k sờ thấy.
2. Bộ phận:
a. Bụng:
- Cân đối, k trướng, di động đều theo nhịp thở, k u cục,k THBH, k xuất huyết.
Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm, vết mổ khô, băng thấm ít dịch. Dẫn lưu Kehr: chân dẫn lưu k sưng tấy, k thấy rò dịch ra.
- Bụng mềm, k đau, k phản ứng, ấn nhẹ vết mổ k ra dịch.
b. cơ quan khác:
- Ngực cân đối, không u cục, k sẹo mổ, ấn vững, không đau.
- Tim đều, rõ.
- Phổi RRPN rõ 2 bên, không rale.
- Tứ chi không biến dạng, cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt BÁ:
Bệnh nhân nữ, 55t, tiền sử Sỏi mật cách 2 năm, điều trị nội đỡ, v/v ngày 4/3 vì đau bụng vùng HSP. Được chẩn đoán: Tắc mật cấp so sỏi OMC. BN được chỉ định mổ phiên 6/3/2012: Mổ cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi và giun, DL Kehr, NS đường mật trong mổ.
Hiện tại, Hậu phẫu ngày thứ 6, thăm khám và hỏi bệnh thấy phát hiện các hội chứng- triệu chứng sau:
- BN Đã trung tiện ngày hậu phẫu thứ 4. Tiểu tiện ra nhiều nước, nước tiểu bt.
- Dẫn lưu:
+ Kehr: Ngày 1 ra 300ml xanh trong, ngày 4 ra 400ml xanh trong, ngày sau ra ít dịch.
+ DL Dưới gan: đã rút ngày hậu phẫu thứ 6.
- K có HCNT
- K có HCTM
- BN chưa đại tiện.
=> Chẩn đoán sơ bộ: BN Hậu phẫu ngày thứ 6 BN cắt TM, mở OMC lấy sỏi và giun, đặt Kehr, NS đường mật trong mổ diễn biến bình thường.
6. Cận lâm sàng:
* XN Vi Sinh: BN đã được lấy dịch mật trong mổ XN VS và làm KSĐ, Kết quả:
+ VK: Enterococus faceatis
+ KSĐ: Nhậy cảm(S): ampicilin, Amo+ Aclavilanic, vancomycin.
Kháng (I): clindamycin, erythromycin.
* XN Sinh Hóa:
- Bil TP: 13.8, Bil trực tiếp: 3.9
- GOT: 34, GPT: 22, Alb: 34
- Cre: 64, Ure: 1.8
- Amylase: 61, Calci: 2.2
* Đề xuất CLS:
- Chụp kehr
- Siêu Âm
- ERCP
- XQ chụp bụng không chuẩn bị.
Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN THỊ M P30 tuổiGiới nữ
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: ………………………..dân tộc: Kinh
Ngày vào viện: 16h ngày 5/3/2012
Khi cần liên lạc với: chồng Nguyễn Văn B
Chuyên môn
Họ và tên: NGUYỄN THỊ M P30 tuổiGiới nữ
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: ………………………..dân tộc: Kinh
Ngày vào viện: 16h ngày 5/3/2012
Khi cần liên lạc với: chồng Nguyễn Văn B
Chuyên môn
- Lý do vào viện: đau bụng vùng hố chậu phải
- Tiền sử: HBV(+) 10 năm
- Bệnh sử:
Trước mổ
Cách vào viện 14 ngày bệnh nhân có sốt cao, ho có đờm màu vàng sau đau âm ỉ vùng quang rốn, không lan, kèm tiêu chảy có nôn và buồn nôn. Vào viện nhiệt đới TW được chẩn đoán là VP, rối loạn tiêu hóa. Điều trị kháng sinh Tiemam sau 8 ngày bệnh nhân hết sốt, khỏi tiêu chảy nhưng vẫn đau âm ỉ vùng hỗ chậu phải, nghi viêm ruột thừa. Trên siêu âm, CT thấy có khối abscess vùng hố chậu phải è chuyển khoa ngoại bv BM.
-Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, M 84l/p,T 36,8*C HA 110/70mmHg, nhịp thở 20l/p. Khám sơ thấy khối u vùng HCP kích thuớc 4*6cm mật độ chắc, di động nhẹ, ranh giới rõ, ấn vào bệnh nhân đau nhiều.
CTM: RBC 3,97 G/L HGB 110g/l. Hct 0,344l/l.
WBC 14,1G/l
NEUT% 69,3% 9,98G/l.
MONO%12,8% 1,84G/l
Lym% 15,1%
CT: ổ abscess hố chậu phải kích thuớc 58*30mm bên trong chứa dịch không đồng nhất, khí có nốt tỷ trọng vôi hóa, có vỏ mỏng, được bao bọc xung quanh bở các quai ruột và mạc treo ruột non. Ranh giới không rõ, thâm nhiễm nhẹ tổ chức xung quanh. Ruột thừ đương kính ngang 5mm, khong rõ thành.
Chẩn đoán trước mổ: Abscess RT trọng ổ bụng.
Trong mổ: Mổ cấp cứu 20h30 5/3/2012. Bs Tùng
Vô cảm: NKQ
Cách thức PT: mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.
Thấy ổ abscess sau manh tràng và sau góc hồ manh tràng.
Rạch ổ abscess hút mủ gửi làm KSD
Lau ổ bụng, đăt dl ổ abscess và dl Douglas.
Đóng thành bụng
Chẩn đoán sau mổ: absces RT trong ổ bụng.
Sau mổ:
Ngày 1: bệnh nhân tỉnh hoàn toanf sau 3 tiếng.
Tự thở được, huyết động ổn định, bụng mềm, đau nhiều vết mổ.
M 85. Nhiệt 36.8 HA 110/70 mmHg
Túi dẫn lưu: ổ abscess 100ml dịch hồng trong. Douglas 20ml dịch. Những ngày sau túi dẫn lưu ít dịch dần (k rõ lượng cụ thể)
Bệnh nhân trung tiện được ngày thứ 2.
Bệnh nhân bắt đầu ăn cháo ngày thứ 3.
Đại tiện ngày thứ 4, lần đầu ra 1 ít phân màu nâu đen, sau phân vàng bt.
Tiểu tiện ra nhiều nước, nước tiểu bt.
K sốt, ăn ngủ tốt.
Hiện tại: bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 7. 10h 12/3/2012
Khám: toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hơi nhợt, không có xuất huyết,
- Hạch, t giáp không sờ thấy.
M 84, nhiệt: 36,6 HA 110/70mmHg
- Cân đối, mềm, không chướng
- Có vết mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn. vết mổ khô, sạch sẽ, không sưng, không đỏ, không chảy nước, dịch, máu mủ. băng vết mổ khô,
sạch. Chưa cắt chỉ.
Hai túi dẫn lưu có khoảng 15ml dịch hồng trong, chân ống dãn lưu khô, không có dịch, không sưng đỏ. Gạc khô. Đã có chỉ định rút.
ấn đau nhẹ vết mổ, k=bụng không có u cục, không có ddierm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng,
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thuờng.
- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện vì đau âm ỉ vùng HCP, chẩn đoán là abscess RT trong ổ bụng. được chỉ định mổ cấp cứu vào lúc 20h30 ngày 5/3/2012. Mổ dg trắng giữa dưới rốn, rạch abscess tháo mủ, dẫn lưu ổ abscess, dl Douglas.
Bệnh nhân đã trung tiện ngày thứ 2. Ăn uống, đại tiểu tiện bt.
Dẫn lưu:……………………
Không có HCNT, HCND, HC VPM, HCTR.
Chẩn đoán sơ bộ: sau mổ abscess TR dặt dẫn lưu douglas, dl ổ abscess ngày thứ 7, tình trạng ổn định.
CLS
KSD
I-Hành chính
-Họ tên: Nguyễn Thị H
-Giới: Nữ Tuổi: 66
-Nghề nghiệp: Nông dân
-Địa chỉ:
-Ngày vv: 14/2/2012
-Người liên lạc: SDT
II-Chuyên môn
1.Lí do vào viện:Đau bụng
2.Bệnh sử
Bệnh nhân có tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm.
10 ngày trước khi vào viện,bn đột ngột đau bụng dữ dội vùng HSP.Đau từng cơn,lan ra sau lưng,đau tăng sau khi ăn,gập người lại thì đỡ đau.Đau bụng sau 6h thì sốt cao rét run,sau 2 ngày xuất hiện vàng mắt,kèm theo nước tiểu sẫm màu,sợ thức ăn mỡ.Bệnh diễn biến 4 ngày rồi lại bình thường.Ngày vào viện,các biểu hiện trên xuất hiện trở lại nhưng bn đau nhiều hơn.Bn vào viện trong tình trạng tỉnh,huyết động ổn,đau dữ dội từng cơn vùng HSP,sốt cao rét run 39oC,vàng mắt,được chẩn đoán là sỏi OMC tái phát
Bệnh nhân được mổ phiên ngày 19/2,gây mê NKQ, mở OMC lấy sỏi,đặt 1 dẫn lưu Kehr và 1 dẫn lưu dưới gan
Quá trình sau mổ
Bn tỉnh hoàn toàn sau 1h.Trong 2 ngày sau mổ,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch ko chảy máu,đã trung tiện ngày thứ 1,dẫn lưu Kehr ra 600ml dịch mật,dẫn lưu dưới gan ra 100 ml dịch hồng,tiểu qua sonde ngày thứ nhất ra 2lit nước tiểu vàng trong,ngày thứ 2 rút sonde tiểu,sonde dạ dày ra ít dịch trong
Hiện tại,hậu phẫu ngày thứ 3,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch,dẫn lưu Kehr ra 200 ml dịch mật,dẫn lưu dưới gan ko ra dịch, được rút sonde dạ dày,ăn cháo
3.Tiền sử: Mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm
4.Khám bệnh
a.Toàn thân
-Mạch 80 l/p, T: 37oC ,HA 120/80mmHg, NT:20l/p
-Tỉnh,tiếp xúc tốt
-Thể trạng gầy( BMI ?)
-Da ko vàng,củng mạc mắt vàng( sao mổ rồi mà vẫn vàng mắt nhỉ)
-Tuyến giáp ko to
-Không phù,ko xuất huyết dưới da
-Hạch ngoại vi ko sờ thấy
b.Bộ phận
-Tiêu hóa
+ Vết mổ đường trắng giữa trên rốn ,khô sạch,chân chỉ ko sưng nề
+Bụng cân đối,di động theo nhịp thở
Không có tuần hoàn bàng hệ,ko có sao mạch
+Sẹo mổ cũ đường trắng giữa trên rốn
+Bụng mềm ,ấn đau nhẹ vùng mổ
+Gan ko to
+Ko sờ thây túi mật
+Lách ko to
- Các cơ quan khác:chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
5.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ,66 tuổi,tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm,vào viện ngày 14/2 vì đau bụng HSP,sốt cao rét run,vàng mắt tái lại,được chẩn đoán là sỏi OMC tái phát.Bn được mổ mở OMC lấy sỏi-dẫn lưu Kehr,dẫn lưu dưới gan ngày 19/2.Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 3,qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau
-Bn tỉnh,huyết động ổn
-Vết mổ khô sạch,chân chỉ ko sưng nề
-Dẫn lưu Kehr ra 200 ml dịch mật
-Không có HCNT
-Không có HCTM
-Gan lách ko to,ko sờ thấy túi mật
6.Chẩn đoán sơ bộ
Sau mổ mở OMC lấy sỏi-DL Kehr và dl dưới gan ngày thứ 3,tình trạng bn ổn định
7.CLS
-Đã có(trước mổ)
+ Sinh hóa:
Bilirubin trực tiếp 8,1 umol/l (BT 0-3,4 umol/l)
Bilirubin gián tiếp 13,6 umol/l
Bilirubin toàn phần 12,4umol/l (BT 5-21 umol/l)
AST 67,7 (BT <40 UI/L)
ALT 99,8 (BT<40 UI/L)
+Siêu âm
Gan KT ko to
Đường mật trong gan ko giãn,ko sỏi
OMC giãn,có sỏi đk 26mm
-Họ tên: Nguyễn Thị H
-Giới: Nữ Tuổi: 66
-Nghề nghiệp: Nông dân
-Địa chỉ:
-Ngày vv: 14/2/2012
-Người liên lạc: SDT
II-Chuyên môn
1.Lí do vào viện:Đau bụng
2.Bệnh sử
Bệnh nhân có tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm.
10 ngày trước khi vào viện,bn đột ngột đau bụng dữ dội vùng HSP.Đau từng cơn,lan ra sau lưng,đau tăng sau khi ăn,gập người lại thì đỡ đau.Đau bụng sau 6h thì sốt cao rét run,sau 2 ngày xuất hiện vàng mắt,kèm theo nước tiểu sẫm màu,sợ thức ăn mỡ.Bệnh diễn biến 4 ngày rồi lại bình thường.Ngày vào viện,các biểu hiện trên xuất hiện trở lại nhưng bn đau nhiều hơn.Bn vào viện trong tình trạng tỉnh,huyết động ổn,đau dữ dội từng cơn vùng HSP,sốt cao rét run 39oC,vàng mắt,được chẩn đoán là sỏi OMC tái phát
Bệnh nhân được mổ phiên ngày 19/2,gây mê NKQ, mở OMC lấy sỏi,đặt 1 dẫn lưu Kehr và 1 dẫn lưu dưới gan
Quá trình sau mổ
Bn tỉnh hoàn toàn sau 1h.Trong 2 ngày sau mổ,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch ko chảy máu,đã trung tiện ngày thứ 1,dẫn lưu Kehr ra 600ml dịch mật,dẫn lưu dưới gan ra 100 ml dịch hồng,tiểu qua sonde ngày thứ nhất ra 2lit nước tiểu vàng trong,ngày thứ 2 rút sonde tiểu,sonde dạ dày ra ít dịch trong
Hiện tại,hậu phẫu ngày thứ 3,bn ko sốt,đau nhẹ vùng mổ,vết mổ khô sạch,dẫn lưu Kehr ra 200 ml dịch mật,dẫn lưu dưới gan ko ra dịch, được rút sonde dạ dày,ăn cháo
3.Tiền sử: Mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm
4.Khám bệnh
a.Toàn thân
-Mạch 80 l/p, T: 37oC ,HA 120/80mmHg, NT:20l/p
-Tỉnh,tiếp xúc tốt
-Thể trạng gầy( BMI ?)
-Da ko vàng,củng mạc mắt vàng( sao mổ rồi mà vẫn vàng mắt nhỉ)
-Tuyến giáp ko to
-Không phù,ko xuất huyết dưới da
-Hạch ngoại vi ko sờ thấy
b.Bộ phận
-Tiêu hóa
+ Vết mổ đường trắng giữa trên rốn ,khô sạch,chân chỉ ko sưng nề
+Bụng cân đối,di động theo nhịp thở
Không có tuần hoàn bàng hệ,ko có sao mạch
+Sẹo mổ cũ đường trắng giữa trên rốn
+Bụng mềm ,ấn đau nhẹ vùng mổ
+Gan ko to
+Ko sờ thây túi mật
+Lách ko to
- Các cơ quan khác:chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
5.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ,66 tuổi,tiền sử mổ lấy sỏi OMC cách 10 năm,vào viện ngày 14/2 vì đau bụng HSP,sốt cao rét run,vàng mắt tái lại,được chẩn đoán là sỏi OMC tái phát.Bn được mổ mở OMC lấy sỏi-dẫn lưu Kehr,dẫn lưu dưới gan ngày 19/2.Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 3,qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau
-Bn tỉnh,huyết động ổn
-Vết mổ khô sạch,chân chỉ ko sưng nề
-Dẫn lưu Kehr ra 200 ml dịch mật
-Không có HCNT
-Không có HCTM
-Gan lách ko to,ko sờ thấy túi mật
6.Chẩn đoán sơ bộ
Sau mổ mở OMC lấy sỏi-DL Kehr và dl dưới gan ngày thứ 3,tình trạng bn ổn định
7.CLS
-Đã có(trước mổ)
+ Sinh hóa:
Bilirubin trực tiếp 8,1 umol/l (BT 0-3,4 umol/l)
Bilirubin gián tiếp 13,6 umol/l
Bilirubin toàn phần 12,4umol/l (BT 5-21 umol/l)
AST 67,7 (BT <40 UI/L)
ALT 99,8 (BT<40 UI/L)
+Siêu âm
Gan KT ko to
Đường mật trong gan ko giãn,ko sỏi
OMC giãn,có sỏi đk 26mm
I. HÀNH CHÍNH
II. HỎI BỆNH
1. LDVV: Khó thở sau mổ ĐCT
2. Bệnh sử:
2.1: quá trình trước mổ
- BN bị tai nạn XM-XM ngã ngửa đập lưng xuống đường vào chiều 28/5/2011. Sau tai nạn BN tỉnh, vào viện Yên Bái với tình trạng đau tức ngực, khó thở liên tục tăng dần và chướng bụng tăng dần.
- BN được mổ ngày 30/5/2011 với chẩn đoán trước mổ: vỡ lách, TDTKMP hai bên. BN được gây mê NKQ, được mổ theo đường trắng giữa trên, chẩn đoán trong mổ: vỡ cực gần cuống lách, TKTMMP 2 bên được cắt lách, cầm máu, đặt dẫn lưu hố lách và chọc hút dịch máu và khí màng phổi 2 bên (150ml khí, 200ml dịch máu)
- Sau mổ BN không sốt, tỉnh sau 5h, trung tiện sau 2 ngày, đỡ chướng bụng, nhưng xuất hiện khó thở tăng dần trở lại.
- Ngày 2/6/2011 BN được dẫn lưu khí máu màng phổi 2 bên tại khoang LS VIII đường nách sau với chẩn đoán TKTMMP 2 bên. Dẫn lưu ra thấy khí và máu.
- Sau khi được dẫn lưu BN đỡ khó thở, không sốt, diễn biến ổn định và được rút dẫn lưu ngày 9/6/2011, nhưng sau đó xuất hiện khó thở trở lại -> VĐ
- Khám vào viện:
[BN tỉnh, khó thở, đau tức ngực (T)
Mạch 80 l/ph HA 100/60mmHg
t 37
Thở 23 l/ph RRPN giảm 2 bên
Bụng mềm không chướng, vết mổ khô sạch
XQ: hình ảnh TDTKMP 2 bên
SÂ: dịch MP(P) 15mm, dịch MP(T) 27mm
C/đ vào viện: TMTKMP (T) sau mổ ĐCT
2.2 Quá trình trong mổ
-BN được DLMP (T) lúc 22h ngày 10/6/2011
-Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ
-Đường mổ: KLS V đường nách giữa (T)
2.3 Quá trình sau mổ
Sau khi đặt dẫn lưu BN đỡ khó thở, dẫn lưu ra 100ml dịch vàng và khí. Lượng dịch giảm dần (tổng lượng dịch 330ml).
Ngày qua BN sốt nhẹ 37,3, DL ra 10ml dịch hồng, không có bọt khí.
XQ: phổi nở chưa tốt bên (T)
XN: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính
Hiện tại BN đỡ khó thở, không đau tức ngực, không sốt
3. Tiền sử
- Viêm phổi thuở nhỏ, đã điều trị khỏi, không tái phát
- Không có tiền sử bệnh tim
- Thiểu năng TH não, phát hiện nhiều năm, điều trị thuốc thường xuyên
Bệnh khác:
- Viêm xương chậu nhiều năm, điều trị thuốc không thường xuyên
- Cắt polyp trực tràng bằng nội soi (gây mê NKQ) nửa năm trước
- Không có tiền sử dị ứng
- Tiền sử chấn thương: chưa có phát hiện gì đặc biệt
III. KHÁM BỆNH
Khám sau mổ ngày thứ 6
1. Toàn thân
- BN tỉnh, tx tốt
- Không sốt, t 37
- Thể trạng gầy
- Mạch 106 l/ph
- HA 100/60 mmHg
- Da niêm mạc nhợt nhẹ
- Không thấy hạch ngoại biên, tuyến giáp không to, không có THBH, không XHDD
2 Khám bộ phận
a. Hô hấp:
BN tự thở, động tác thở nhẹ nhàng, lồng ngực cân đối phối hợp tốt với động tác thở, không co kéo cơ hô hấp
Tần số thở 30 l/ph
Thành ngực (P) có 1 đường mổ 2 cm KLS VIII đường nách sau, đã liền sẹo
Thành ngực (T) có 1 đường mổ 2 cm KLS VIII đường nách sau, đã liền sẹo
Dẫn lưu khoang màng phổi KLS V đường lách giữa, chân dẫn lưu khô sạch, dẫn lưu ra 10ml dịch hồng nhạt, không có bọt khí
Không có tràn khí dưới da
Điểm đau chói cung sau xương sườn X
RRPN nghe rõ bên (P), bên (T) nghe được nhưng giảm.
b. Cơ quan khác
- Tim mạch: T1, T2 rõ không tiếng bệnh lý
- Bụng: vết mổ đường trắng giữa trên khô sạch, liền sẹo tốt. Bụng mềm không chướng
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bn nữ 47t, vào viện ngày 10/6/2011 vì khó thở sau mổ cắt lách và dẫn lưu màng phổi do đa chấn thương. BN được chẩn đoán TMTKMP (T), cùng ngày BN đã được đặt dẫn lưu màng phổi theo đường nách giữa khoang LS V. Hiện tại sau mổ ngày thứ 6, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:
- BN không sốt, dễ thở, thở nhanh nông
- dẫn lưu dịch ra ít, đã giảm số lượng, không có bọt khí
- XQ tim phổi: phổi trái chưa nở tốt
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Sau mổ đặt dẫn lưu màng phổi (T) ngày thứ 6, diễn biến tạm ổn
II. HỎI BỆNH
1. LDVV: Khó thở sau mổ ĐCT
2. Bệnh sử:
2.1: quá trình trước mổ
- BN bị tai nạn XM-XM ngã ngửa đập lưng xuống đường vào chiều 28/5/2011. Sau tai nạn BN tỉnh, vào viện Yên Bái với tình trạng đau tức ngực, khó thở liên tục tăng dần và chướng bụng tăng dần.
- BN được mổ ngày 30/5/2011 với chẩn đoán trước mổ: vỡ lách, TDTKMP hai bên. BN được gây mê NKQ, được mổ theo đường trắng giữa trên, chẩn đoán trong mổ: vỡ cực gần cuống lách, TKTMMP 2 bên được cắt lách, cầm máu, đặt dẫn lưu hố lách và chọc hút dịch máu và khí màng phổi 2 bên (150ml khí, 200ml dịch máu)
- Sau mổ BN không sốt, tỉnh sau 5h, trung tiện sau 2 ngày, đỡ chướng bụng, nhưng xuất hiện khó thở tăng dần trở lại.
- Ngày 2/6/2011 BN được dẫn lưu khí máu màng phổi 2 bên tại khoang LS VIII đường nách sau với chẩn đoán TKTMMP 2 bên. Dẫn lưu ra thấy khí và máu.
- Sau khi được dẫn lưu BN đỡ khó thở, không sốt, diễn biến ổn định và được rút dẫn lưu ngày 9/6/2011, nhưng sau đó xuất hiện khó thở trở lại -> VĐ
- Khám vào viện:
[BN tỉnh, khó thở, đau tức ngực (T)
Mạch 80 l/ph HA 100/60mmHg
t 37
Thở 23 l/ph RRPN giảm 2 bên
Bụng mềm không chướng, vết mổ khô sạch
XQ: hình ảnh TDTKMP 2 bên
SÂ: dịch MP(P) 15mm, dịch MP(T) 27mm
C/đ vào viện: TMTKMP (T) sau mổ ĐCT
2.2 Quá trình trong mổ
-BN được DLMP (T) lúc 22h ngày 10/6/2011
-Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ
-Đường mổ: KLS V đường nách giữa (T)
2.3 Quá trình sau mổ
Sau khi đặt dẫn lưu BN đỡ khó thở, dẫn lưu ra 100ml dịch vàng và khí. Lượng dịch giảm dần (tổng lượng dịch 330ml).
Ngày qua BN sốt nhẹ 37,3, DL ra 10ml dịch hồng, không có bọt khí.
XQ: phổi nở chưa tốt bên (T)
XN: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính
Hiện tại BN đỡ khó thở, không đau tức ngực, không sốt
3. Tiền sử
- Viêm phổi thuở nhỏ, đã điều trị khỏi, không tái phát
- Không có tiền sử bệnh tim
- Thiểu năng TH não, phát hiện nhiều năm, điều trị thuốc thường xuyên
Bệnh khác:
- Viêm xương chậu nhiều năm, điều trị thuốc không thường xuyên
- Cắt polyp trực tràng bằng nội soi (gây mê NKQ) nửa năm trước
- Không có tiền sử dị ứng
- Tiền sử chấn thương: chưa có phát hiện gì đặc biệt
III. KHÁM BỆNH
Khám sau mổ ngày thứ 6
1. Toàn thân
- BN tỉnh, tx tốt
- Không sốt, t 37
- Thể trạng gầy
- Mạch 106 l/ph
- HA 100/60 mmHg
- Da niêm mạc nhợt nhẹ
- Không thấy hạch ngoại biên, tuyến giáp không to, không có THBH, không XHDD
2 Khám bộ phận
a. Hô hấp:
BN tự thở, động tác thở nhẹ nhàng, lồng ngực cân đối phối hợp tốt với động tác thở, không co kéo cơ hô hấp
Tần số thở 30 l/ph
Thành ngực (P) có 1 đường mổ 2 cm KLS VIII đường nách sau, đã liền sẹo
Thành ngực (T) có 1 đường mổ 2 cm KLS VIII đường nách sau, đã liền sẹo
Dẫn lưu khoang màng phổi KLS V đường lách giữa, chân dẫn lưu khô sạch, dẫn lưu ra 10ml dịch hồng nhạt, không có bọt khí
Không có tràn khí dưới da
Điểm đau chói cung sau xương sườn X
RRPN nghe rõ bên (P), bên (T) nghe được nhưng giảm.
b. Cơ quan khác
- Tim mạch: T1, T2 rõ không tiếng bệnh lý
- Bụng: vết mổ đường trắng giữa trên khô sạch, liền sẹo tốt. Bụng mềm không chướng
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bn nữ 47t, vào viện ngày 10/6/2011 vì khó thở sau mổ cắt lách và dẫn lưu màng phổi do đa chấn thương. BN được chẩn đoán TMTKMP (T), cùng ngày BN đã được đặt dẫn lưu màng phổi theo đường nách giữa khoang LS V. Hiện tại sau mổ ngày thứ 6, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:
- BN không sốt, dễ thở, thở nhanh nông
- dẫn lưu dịch ra ít, đã giảm số lượng, không có bọt khí
- XQ tim phổi: phổi trái chưa nở tốt
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Sau mổ đặt dẫn lưu màng phổi (T) ngày thứ 6, diễn biến tạm ổn
I. Hành chính:
• Họ tên: Nguyễn Văn A. Tuổi: 25 Giới: Nam.
• Nghề nghiệp: Công nhân.
• Địa chỉ: Thôn 5 – Diễn Vạn – Diễn Châu – Nghệ An.
• Ngày vào viện: 20h ngày 18/03/2011.
• Liên hệ: Vợ Lê Thị B. Cùng địa chỉ SĐT
98xxxxxx
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Đau và mất vận động cẳng chân (P) sau TNLĐ, giờ thứ 10.
2. Bệnh sử:
• Quá trình trước phẫu thuật:
- Lúc 10h ngày 18/03/2011, bệnh nhân cắt thùng sắt bằng đèn xì, bị nổ, bắn vào chân.
- Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, có vết thương khoảng 4 cm ở 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P), chảy máu nhiều, đau và mất vận động cẳng chân (P).
- Sau đó BN được chuyển vào BV tỉnh sơ cứu, rồi chuyển lên Việt Đức vào 20h cùng ngày, trong tình trạng tỉnh, huyết động ổn, cẳng chân (P) sưng nề, bầm tím, được tiêm SAT, X Quang, Siêu âm Doppler hệ mạch chân (P).
- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác + theo dõi hội chứng chèn ép khoang.
• Quá trình trong mổ:
- Bệnh nhân được mổ lúc 14h ngày 20/03/2011
- Phương pháp vô cảm: không rõ.
- Mô tả:
+ Vết thương dài khoảng 4 cm 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P), lộ xương mác.
+ Tổ chức phần mềm đụng dập nhiều.
+ Xương gãy có mảnh rời.
- Phương pháp phẫu thuật
ở rộng vết thương, cắt lọc, găm kim cố định
(Đinh nội tủy xương mác). Đặt dẫn lưu.
• Quá trình sau mổ:
- Bệnh nhân ăn ngủ tốt.
- Sau mổ khoảng 2h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, sốt 38oC, dùng thuốc thì hết sốt, sau đó không sốt lại.
- Vết mổ:
+ Dài khoảng 8cm ở 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P).
+ Đau nhức, thấm ít dịch vàng.
- Dẫn lưu: Không rõ.
- Hiện tại: Bệnh nhân thấy đau nhức 1/3 dưới cẳng chân (P), khô miệng.
3. Tiền sử:
• Bản thân:
- Không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật.
- Chưa phát hiện tiền sử bệnh nội khoa liên quan.
• Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.
4. Khám thực thể:
Sau mổ ngày thứ 5:
• Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình.
- Da niêm mạc nhợt nhẹ, môi khô, lưỡi bẩn.
- Không phù, không xuất huyết.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Mạch: 85, HA: 120/80, t: 37oC.
• Cơ quan:
- Cơ xương khớp:
+ Nhìn:
- Cẳng chân (P) sưng nề, bầm tím, có nhiều vết xây xát.
- Có vài vết tím đen, không có nốt phỏng.
- Vết mổ khoảng 8cm, ở 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P), thấm ít dịch vàng.
+ Sờ:
- Vết mổ ấn đau có ít dịch vàng
- Mạch mu chân và mạch chày (P) < (T).
- Có điểm đau chói ở 1/3 dưới cẳng chân (P).
- Cảm giác và vận động ngón chân (P) được.
- Bàn chân: Vận động chủ động kém, vận động thụ động đau.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện tổn thương phối hợp.
5. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác (P), kết hợp xương bằng đinh nội tủy.
6. Cận lâm sàng
- Trước mổ:
+ HC: 3.44 – (4.3 - 5.8 10^12/lit)
+ HGB: 110 – (140 - 160 g/l)
+ HCT: 33.3 % (38 – 50 %)
+ BC: 8.9 (6 – 9 10^9/lit)
+ CPK: 3652 (25-180 U/L)
- Sau mổ: Không có xét nghiệm.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam, 25 tuổi, vào viện vào lúc 20h, ngày 18 tháng 3 năm 2011, vì lý do: đau và mất vận động cẳng chân (P).
- Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác + theo dõi hội chứng chèn ép khoang.
- Chẩn đoán sau mổ: Gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác.
- Phương pháp xử trí: Mở rộng vết thương, cắt lọc, găm kim cố định (Đinh nội tủy xương mác). Đặt dẫn lưu.
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 4, khám thấy:
+ HCTM: (+/-)
+ HCNT: (+/-)
+ Vết mổ đau nhức, thấm ít dịch vàng.
+ Mạch mu chân và mạch chày (P) < (T).
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:
1. Hành chính:
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án tiền phẫu.
2.2. Bệnh sử:
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:
- Quá trình trước mổ:
Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ
- Quá trình trong mổ ( phần này hỏi phẫu thuật viên)
· Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
· Ngày giờ mổ.
· Phương pháp vô cảm
· Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy
· Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - nếu có)
- Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât)
· Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.
· Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
· Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)
· Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)
· Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
· Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
· Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
· Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
· diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.
· Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).
3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật.
4. Khám thực thể:
- Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?
- Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu
- Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu
- Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?
5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.
6. Cận lâm sàng:
- Như bệnh án tiền phẫu.
- Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
- Lý do vào viện
- Chẩn đoán trước mổ
- Chẩn đoán phẫu thuật
- Phương pháp xử trí
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
· Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.
· Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
· Tiền sử bệnh (nếu có)
8. Chẩn đoán:
- Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng)
- Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?
9. Điều trị: chú ý đến chăm sóc sau mổ, hướng điều trị tiếp, đề phòng biến chứng sau mổ
10. Tiên lượng: như bệnh án tiền phẫu
11. Phòng bệnh: như bệnh án tiền phẫu.
• Họ tên: Nguyễn Văn A. Tuổi: 25 Giới: Nam.
• Nghề nghiệp: Công nhân.
• Địa chỉ: Thôn 5 – Diễn Vạn – Diễn Châu – Nghệ An.
• Ngày vào viện: 20h ngày 18/03/2011.
• Liên hệ: Vợ Lê Thị B. Cùng địa chỉ SĐT
98xxxxxxII. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Đau và mất vận động cẳng chân (P) sau TNLĐ, giờ thứ 10.
2. Bệnh sử:
• Quá trình trước phẫu thuật:
- Lúc 10h ngày 18/03/2011, bệnh nhân cắt thùng sắt bằng đèn xì, bị nổ, bắn vào chân.
- Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, có vết thương khoảng 4 cm ở 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P), chảy máu nhiều, đau và mất vận động cẳng chân (P).
- Sau đó BN được chuyển vào BV tỉnh sơ cứu, rồi chuyển lên Việt Đức vào 20h cùng ngày, trong tình trạng tỉnh, huyết động ổn, cẳng chân (P) sưng nề, bầm tím, được tiêm SAT, X Quang, Siêu âm Doppler hệ mạch chân (P).
- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác + theo dõi hội chứng chèn ép khoang.
• Quá trình trong mổ:
- Bệnh nhân được mổ lúc 14h ngày 20/03/2011
- Phương pháp vô cảm: không rõ.
- Mô tả:
+ Vết thương dài khoảng 4 cm 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P), lộ xương mác.
+ Tổ chức phần mềm đụng dập nhiều.
+ Xương gãy có mảnh rời.
- Phương pháp phẫu thuật
ở rộng vết thương, cắt lọc, găm kim cố định
(Đinh nội tủy xương mác). Đặt dẫn lưu.• Quá trình sau mổ:
- Bệnh nhân ăn ngủ tốt.
- Sau mổ khoảng 2h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, sốt 38oC, dùng thuốc thì hết sốt, sau đó không sốt lại.
- Vết mổ:
+ Dài khoảng 8cm ở 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P).
+ Đau nhức, thấm ít dịch vàng.
- Dẫn lưu: Không rõ.
- Hiện tại: Bệnh nhân thấy đau nhức 1/3 dưới cẳng chân (P), khô miệng.
3. Tiền sử:
• Bản thân:
- Không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật.
- Chưa phát hiện tiền sử bệnh nội khoa liên quan.
• Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.
4. Khám thực thể:
Sau mổ ngày thứ 5:
• Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình.
- Da niêm mạc nhợt nhẹ, môi khô, lưỡi bẩn.
- Không phù, không xuất huyết.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Mạch: 85, HA: 120/80, t: 37oC.
• Cơ quan:
- Cơ xương khớp:
+ Nhìn:
- Cẳng chân (P) sưng nề, bầm tím, có nhiều vết xây xát.
- Có vài vết tím đen, không có nốt phỏng.
- Vết mổ khoảng 8cm, ở 1/3 dưới phía ngoài cẳng chân (P), thấm ít dịch vàng.
+ Sờ:
- Vết mổ ấn đau có ít dịch vàng
- Mạch mu chân và mạch chày (P) < (T).
- Có điểm đau chói ở 1/3 dưới cẳng chân (P).
- Cảm giác và vận động ngón chân (P) được.
- Bàn chân: Vận động chủ động kém, vận động thụ động đau.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện tổn thương phối hợp.
5. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác (P), kết hợp xương bằng đinh nội tủy.
6. Cận lâm sàng
- Trước mổ:
+ HC: 3.44 – (4.3 - 5.8 10^12/lit)
+ HGB: 110 – (140 - 160 g/l)
+ HCT: 33.3 % (38 – 50 %)
+ BC: 8.9 (6 – 9 10^9/lit)
+ CPK: 3652 (25-180 U/L)
- Sau mổ: Không có xét nghiệm.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam, 25 tuổi, vào viện vào lúc 20h, ngày 18 tháng 3 năm 2011, vì lý do: đau và mất vận động cẳng chân (P).
- Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác + theo dõi hội chứng chèn ép khoang.
- Chẩn đoán sau mổ: Gãy hở độ II 1/3 dưới xương mác.
- Phương pháp xử trí: Mở rộng vết thương, cắt lọc, găm kim cố định (Đinh nội tủy xương mác). Đặt dẫn lưu.
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 4, khám thấy:
+ HCTM: (+/-)
+ HCNT: (+/-)
+ Vết mổ đau nhức, thấm ít dịch vàng.
+ Mạch mu chân và mạch chày (P) < (T).
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:
1. Hành chính:
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án tiền phẫu.
2.2. Bệnh sử:
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:
- Quá trình trước mổ:
Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ
- Quá trình trong mổ ( phần này hỏi phẫu thuật viên)
· Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
· Ngày giờ mổ.
· Phương pháp vô cảm
· Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy
· Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - nếu có)
- Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât)
· Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.
· Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
· Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)
· Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)
· Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
· Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
· Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
· Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
· diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.
· Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).
3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật.
4. Khám thực thể:
- Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?
- Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu
- Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu
- Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?
5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.
6. Cận lâm sàng:
- Như bệnh án tiền phẫu.
- Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
- Lý do vào viện
- Chẩn đoán trước mổ
- Chẩn đoán phẫu thuật
- Phương pháp xử trí
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
· Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.
· Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
· Tiền sử bệnh (nếu có)
8. Chẩn đoán:
- Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng)
- Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?
9. Điều trị: chú ý đến chăm sóc sau mổ, hướng điều trị tiếp, đề phòng biến chứng sau mổ
10. Tiên lượng: như bệnh án tiền phẫu
11. Phòng bệnh: như bệnh án tiền phẫu.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét