Chẩn đoán và điều trị Đái Tháo Đường

Định nghĩa:

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do hậu quả của thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối. Tình trạng tăng đường huyết lâu dài sẽ gây ra nhiều rối loạn chức năng ở các cơ quan, đặc biệt là các mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.

Bệnh ĐTĐ được mô tả từ thời Cổ đại Ai Cập, cách đây hơn 3500 năm. Trong nhiều thập kỷ qua bệnh ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên mức đường huyết đói hoặc đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz.

1. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường năm 1979

Năm 1979 Ủy Ban Quốc Gia về bệnh ĐTĐ (NDDG: National Diabetes Data Group) đã đưa ra tiêu chí chẩn đoán bệnh và đã được áp dụng trên toàn thế giới. Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi:

· Đường huyết tương lúc đói ≥ 140 mg/dl (7,8mmol/l) ít nhất 2 lần thử ở 2 thời điểm khác nhau, mẫu đường huyết được lấy sau một đêm nhịn đói, hoặc

· Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) và có triệu chứng tăng đường huyết, hoặc

·  Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz ≥ 200mg/dl (nghiệm pháp này được thực hiện khi nghi ngờ có ĐTĐ nhưng đường huyết đói < 140 mg/dl,  nhất là trên bệnh nhân nam bị bất lực hoặc ở bệnh nhân nữ có tiền căn sinh con to > 4kg hoặc bị nhiễm nấm âm đạo liên tục).

2.  Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường năm 1998

Tháng 6 năm 1997, Uỷ Ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ (The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) đã công bố tiêu chí chẩn đoán và phân loại mới của bệnh ĐTĐ tại hội nghị thường niên của Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) ở Boston. Tiêu chí này được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận năm 1998 và sau đó được áp dụng trên toàn thế giới, bao gồm:

·  Đường huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc ít nhất sau 8 giờ không ăn (≥ 2 lần thử), hoặc

·  Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết, hoặc

·  Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dl (≥ 2 lần thử)

·  Rối loạn đường huyết đói: 110 - 125 mg/dl ( 6 - 6,9 mmol/L)

·  Rối loạn dung nạp glucoz: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/L)

Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hoá cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm một lần nữa vào một ngày khác để xác định chẩn đoán, tuy nhiên nghiệm pháp dung nạp glucoz không được chỉ định thường qui trên lâm sàng.

Như vậy vào năm 1998 ta có các giá trị bình thường như sau:

·  Đường huyết tương lúc đói < 110 mg/dl (< 6 mmol/L) là đường huyết đói bình thường.

·  Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz < 140mg/dl (< 7,8mmol/L) là dung nạp glucoz bình thường.

Vì sao lại hạ thấp tiêu chí chẩn đoán bệnh đái tháo đường?

Dựa trên ngưỡng đường huyết mà từ đó xuất hiện biến chứng mạch máu nhỏ, nên WHO đã đưa ra tiêu chí chẩn đoán cũ là đường huyết tương lúc đói ≥140 mg/dl, đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz ≥ 200mg/dL hoặc cả hai.

Tuy nhiên, nếu đối chiếu 2 tiêu chí thì không thấy có mức tương đồng giữa trị số đường huyết lúc đói và đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucoz. Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân có đường huyết tương lúc đói ≥ 140mg/dL đều có mức đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz ≥ 200mg/dL, trong khi đó có khoảng 33% bệnh nhân có đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz ≥ 200mg/dL lại không được chẩn đoán bệnh ĐTĐ vì trước đó có mức đường huyết tương lúc đói  ≤ 140 mg/dl.

Tuy nhiên, trên lâm sàng nghiệm pháp dung nạp glucoz ít được thực hiện thường qui vì mất thời gian và tốn kém, do đó nếu dựa theo tiêu chí cũ để chẩn đoán ĐTĐ với mức đường huyết tương lúc đói ≥ 140 mg/dl thì sẽ bỏ sót một số lớn bệnh ĐTĐ. Như vậy tiêu chí mới sẽ tránh được sự bất tương xứng giữa đường huyết tương lúc đói và đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz.

Tại sao lại lấy ngưỡng đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz ≥ 200mg/dL và mức đường huyết đói  ≥ 126 mg/dL là có bệnh ĐTĐ?

Nhiều nghiên cứu đoàn hệ khi so sánh mức đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz với mức đường huyết đói và khi theo dõi sự thay đổi của đáy mắt với mức đường huyết cho thấy tỉ lệ mắc bệnh võng mạc tăng lên rõ rệt với mức đường huyết đói nằm trong khoảng 120 - 130mg/dL trở lên, đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz từ 190 - 200mg/dL trở lên và HbA1c > 6.2 %.

Tuy nhiên các nghiên cứu lại không cho thấy có mối liên hệ rõ rệt giữa mức đường huyết và biến chứng mạch máu lớn cũng như biến chứng mạch máu nhỏ. Trong nghiên cứu tiền cứu Paris cho thấy tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành gây tử vong có mức đường huyết đói ≥ 125mg/dL và đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz ≥ 140mg/dL.

Việc áp dụng tiêu chí chẩn đoán mới cho phép chẩn đoán bệnh ĐTĐ bằng đường huyết đói, mức đường huyết này tương ứng với mức đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucoz trong đa số các trường hợp, xét nghiệm này lại đơn giản dễ thực hiện và có tính ổn định do đó không cần phải dùng nghiệm pháp dung nạp glucoz để chẩn đoán bệnh sẽ tiết kiệm được thời gian và tiền bạc. Và việc áp dụng tiêu chí chẩn đoán mới sẽ tránh bỏ sót các trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán. Việc phát hiện bệnh sớm sẽ cho phép áp dụng các biện pháp điều trị sớm, phòng ngừa được các biến chứng. Cho đến thời điểm này HbA1c vẫn không được dùng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, mà chỉ dùng trong việc theo dõi kiểm soát đường huyết của bệnh nhân.

3. Tiêu chí chẩn đoán rối loạn đường huyết đói 2033

Năm 1997 Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ đã đưa ra định nghĩa về rối loạn đường huyêt đói: 110mg/dl - 125mg/dl (6mmol/l - 6,9mmol/l).

Năm 2003, ADA đã hạ thấp tiêu chí chẩn đoán rối loạn đường huyết đói xuống từ 100mg/dl - 125mg/dl. Tuy nhiên tiêu chí này chưa được sự đồng thuận của WHO và nhiều Hiệp hội đái tháo đường khác.

4.  Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường năm 2010

Tháng 1/2010, với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥ 6,5%. Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glyco-hemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP). Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các  trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chí mới như sau:

·  HbA1c ≥ 6,5%

·  Đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử)

·  Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết.

·  Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucoz ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển.

Thí  dụ:

Nếu HbA1c lần thử đầu tiên là 7% và kết quả lập lại là 6,8% thì được chẩn đoán là ĐTĐ.

Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa trên 2 xét nghiệm khác nhau có sẵn như đường huyết đói và HbA1c, nếu thoả cả hai tiêu chí trên thì được chẩn đoán là ĐTĐ.

Nếu có một xét nghiệm không đủ tiêu chí chẩn đoán thì nên lập lại xét nghiệm có giá trị trên ngưỡng chẩn đoán.

Thí dụ:

Nếu HbA1c ≥ 6,5% nhưng đường huyết đói < 126mg/dL thì lập lại HbA1c và nếu HbA1c < 6,5% mà đường huyết đói >126mg/dL thì lập lại đường huyết đói. Giá trị chẩn đoán sẽ dựa trên kết quả xét nghiệm được lập lại.

Nếu HbA1c ≥ 6,5% (2 lần) nhưng đường huyết đói ≤ 126mg/dL hoặc ngược lại thì được xem như có ĐTĐ.

Trường hợp vẫn nghi ngờ có ĐTĐ nên lập lại xét nghiệm 3 - 6 tháng sau.

Trong một ấn bản công bố vào đầu năm 2011, Tổ chức y tế thế giới đã chấp nhận việc đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ, lấy điểm cắt  ≥ 6,5%  và phải được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn NGSP như đã nói ở trên.

Như vậy theo ADA hiện nay ta có các giá trị bình thường như sau:

·  Đường huyết tương lúc đói < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/L) là đường huyết đói bình thường.

·   Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucoz < 140mg/dl ( < 7,8mmol/L) là dung nạp glucoz bình thường.

·  HbA1c < 5,7%.

Vì sao đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ và lấy điểm cắt ≥ 6,5%?

Trước đây, ADA không đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ vì chưa có sự chuẩn hoá ở các phòng xét nghiệm. Tuy nhiên ngày nay HbA1c đã được chuẩn hoá cao ở các phòng xét nghiệm. Trong báo cáo mới đây sau khi xem xét các bằng chứng và sự thiết lập của các nghiên cứu  dịch tể học cho thấy tỉ lệ bệnh võng mạc gia tăng có liên hệ với HbA1c ở mức từ 6,2% - 6,5%. Ủy ban các chuyên gia Quốc tế đã đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ với điểm cắt ≥ 6,5% và ADA đã khẳng định lại quyết định này. Các nghiên cứu dịch tể cho thấy có mối liên hệ giữa HbA1c và nguy cơ xuất hiện bệnh lý võng mạc tương tự như mối liên hệ giữa mức đường huyết đói và đường huyết 2 giờ sau uống 75g Glucoz. Xét nghiệm HbA1c có nhiều tiện ích cho chẩn đoán vì không cần phải nhịn đói mà có thể thực hiện bất cứ lúc nào, lại có tính ổn định nhiều ngày mà không bị rối loạn trong giai đoạn có stress. Phân tích dữ kiện các điều tra sức khoẻ và dinh dưỡng Quốc gia cho thấy có khoảng dưới 1/3 bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán có điểm cắt HbA1c ≥ 6,5% có mức đường huyết đói ≥ 126mg/dl.

Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ:

·  Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)

·  Rối loạn dung nạp glucoz: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l)

·  HbA1c: 5,7 - 6,4%

Nghiên cứu điều tra sức khoẻ và dinh dưỡng Quốc gia cho thấy ở dân số không có ĐTĐ có mức đường huyết đói 100mg/dl sẽ có mức HbA1c tương ứng vào khoảng 5,4%.  Ở đối tượng có HbA1c  6 - < 6,5% sẽ có một số lớn rơi vào nhóm rối loạn đường huyết đói và hoặc rối loạn dung nạp glucoz. Các nghiên cứu hồi cứu cũng cho thấy người có mức HbA1c từ 5,5 - 6% có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ sau 5 năm từ 12 - 25%. Vì những lý do trên nên các đối tượng có HbA1c từ  5,7% - 6,4% được xem như có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ.

5. Tiêu chí thử đường huyết ở các đối tượng không triệu chứng

Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ typ 2 có thể làm giảm gánh nặng của bệnh và các biến chứng. Năm 1998, WHO đã đưa ra tiêu chí tầm soát bệnh ĐTĐ ở một số đối tượng nguy cơ và năm 2010 ADA bổ sung thêm tiêu chí tầm soát ở đối tượng có HbA1c > 5,7%.     

Các đối tượng cần tầm soát bệnh ĐTĐ bao gồm:

·  Mọi đối tượng ≥ 45 tuổi, đặc biệt BMI ≥ 25kg/m², lập lại mỗi 3 năm nếu tầm soát âm tính.

Các đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lập lại gần hơn:

·  Ít vận động.

· Gia đình có trực hệ gần bị đái tháo đường.

·  Là thành viên của sắc dân có nguy cơ cao.

·  Nữ sinh con > 4kg/ hoặc có đái tháo đường thai kỳ.

· Tăng HA ( HA ≥ 140/90 mmHg).

·  HDL < 35mg/dl và hoặc Triglycerid > 250mg/dl.

·  Lần thử trước có rối loạn đường huyết đói và hoặc có rối loạn dung nạp glucoz.

·  HbA1c > 5,7%.

·  Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.

·  Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành./.