Thứ Năm, 4 tháng 6, 2015

Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.

Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.
I.        Đại cương:
-          Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng.
-          Triệu chứng lâm sàng của VRT rất đa dạng, thay đổi, dễ nhầm với nhiều bệnh khác nhau.
-          Việc chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào thăm khám, theo dõi lâm sàng, CLS chỉ có td tham khảo.
-          Điều trị chỉ có 1 pp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa.
II.      Chẩn đoán thể lâm sàng điển hình:
-          Đau bụng từ từ, âm ỉ vùng hố chậu phải.
-          Sốt 37,5 độ C đến 38,5 độ C.
-          Điêm Mar Burney ấn đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.
-          Bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính, siêu âm thấy ruột thừa to, phù nề >7mm.
III.    Các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp:
1.      Theo vị trí RT:
a.      VRT sau manh tràng:
-          Vị trí đau: đau lệch ra phía sau, đau hố thắt lưng, phía sau trên mào chậu bên phải.
-          Rối loạn tiêu hóa nghèo nàn.
-          Phản ứng thành bụng ko rõ ràng.
-          Cho bn nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng vùng hố thắt lưng bên phải, trên mào chậu.
-          Có thể có dh viêm cơ đái chậu phải: đau khi gấp đùi vào bụng.
-          Phân biệt với:
+        Viêm cơ đái chậu: siêu âm ổ mủ cơ đái chậu.
+        Cơn đau quặn thận: xét nghiệm nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu.
b.      VRT trong tiểu khung:
-          Hay gặp ở nữ.
-          Đau hạ vị, phản ứng vùng trên xương mu.
-          Dấu hiệu về tiết niều: đái khó, đái buốt.
-          Có thể kèm dh trực tràng: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng.
-          Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau, thành bên phải trực tràng dày ấn đau.
-          Chẩn đoán phân biệt:
+        Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+        Viêm phần phụ ở phụ nữ: đau 2 bên hố chậu, khí hư hôi nhiều, sốt cao.
c.      VRT ở mạc treo ruột:
-          Đau bụng quanh rốn hay cạnh rốn bên phải.
-          Bệnh cảnh gợi ý là hội chứng tắc ruột kèm theo sốt.
-          Nội soi OB hay mổ để khẳng định.
d.      VRT ở dưới gan:
-          Đau và phản ứng thành bụng hạ sườn phải.
-          Sốt.
-          Ko vàng mắt vàng dạ.
®dễ nhầm với viêm túi mật cấp®siêu âm bụng để chẩn đoán.
®nếu nghi ngờ ®mổ vì cả 2 đều có chỉ định mổ cấp cứu.
e.      VRT ở hố chậu trái:
-          Phản ứng thành bụng, đau hố chậu trái.
-          Có dh đảo ngược phủ tạng: tim ở bên phải…
2.      Thể theo tuổi và cơ địa:
a.      VRT ở trẻ còn bú:
-          Hiếm gặp
-          Quấy khóc nhiều,sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh.
-          Thăm khám khó, lâm sàng ko điển hình.-->chẩn đoán thường khó
-          XQ: dh quan trọng là nhiều mức nước hơi của ruột non tập trung ở HCP.
b.      VRT ở trẻ 2-5tuôi:
-          bệnh sử khai thác khó khăn vì vậy cần thăm khám kỹ.
-          Sốt, ỉa chảy, nôn, quấy khóc, co chân bên phải gâp vào bụng là những dh có thể của VRT
-          Bụng trướng là dh rất hay gặp.
-          Tham trực tràng nhẹ nhàng có thể có giá trị
c.      VRT người già:
-          Ko sốt hay sốt nhẹ, đau bụng, phản ứng thành bụng ko rõ.
-          Tiến triển chậm.
-          Dễ vỡ.
-          Lâm sàng giống tắc ruột, hay bán tắc ruột, khám HCP có khi thấy u, giống K manh tràng.
-          Bạch cầu đa nhân trung tính tăng ít.
d.      VRT phụ nữ có thai:
·         3 tháng đầu:
-          Vị trí RT chưa thay đổi, triệu chứng giống thể thông thường.
-          Tuy nhiên dễ lầm với: chửa ngoài tử cung, dọa sảy thai, viêm túi mật ở pn có thai.
·         3 tháng giữa:
-          Ruột thừa bị đẩy lên ngang rốn, cạnh thận niệu quản®kích thích thận, niệu quản®triệu chứng như viêm bể thận cấp.
·         3 tháng cuối: khó chẩn đoán vì:
-          Ruột thừa bị đẩy lên cao hơn điểm Mac Burney, lên dưới sườn phải.
-          Phản ứng thành bụng ko rõ vì ảnh hưởng của progesteron.
-          Tử cung co bóp, đồng thời cản trở mạc nối lớn, quai ruột đến bao bọc ruột thừa lại®khi thủng dễ thành VPM toàn thể.
-          Dễ gây sảy thai, đẻ non, tử vong cho thai nhi.
-          Cách khám:
+        Bn nằm nghiêng trái, tử cung đổ sang trái®ruột thừa về vị trí cũ.
+        Bn nằm ngửa, ấn hố chậu trái làm tử cung đẩy sang phải chạm vào ruột thừa gây đau.
3.      Thể theo diễn biến:
a.      Diễn biến nhanh:
-          Sau vài h đầu đã dẫn đến VPM tức thì®dễ nhầm với viêm phúc mạc do thủng dạ dày.
b.      Thể hoại tử:
-          Đau dữ dội, ko nôn, ỉa chảy phân thối khẳn, thiểu niệu vô niệu.
-          Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp.
-          Thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ khó bắt.
-          Thực thể mơ hồ: bụng ko co cứng, phản ứng thành bụng ko rõ.
c.      Thể nhiễm độc:
-          Bệnh cảnh của sốc nhiễm trùng, nhiễm độc do vk Gram âm: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt, khó thở, tím tái, hạ nhiệt độ.
-          Thực thể tại bụng nghèo nàn: bụng trướng nhẹ, nắn bụng đau không rõ,không rõ PUTB, thăm trực tràng cũng k rõ
-          Cần mổ sớm và cho KS liều cao, HSTC.
4.      Một số thể khác:
a.      VRT trong túi thoát vị:
-          Túi thoát vị đau như thoát vị nghẹt, sốt, bạch cầu cao.
b.      VRT do giun chui vào ruột thừa:
-          Sau khi tẩy giun, bệnh nhân đau dữ dội từng cơn HCP.
-          Tuy nhiên khám bụng vẫn mềm, ko sốt, bạch cầu ko cao.
c.      VRT do lao:
-          Diễn biến chậm.
-          Mổ ra thấy RT sưng to, rải rác những hạt trắng ngà như hạt kê, nhiều hạch mạc treo, bụng có dịch màu vàng chanh.
-          Thử giải phẫu bệnh có tổn thương của lao.
d.      VRT do thương hàn:
-          Có thể xảy ra ở giai đoạn toàn phát của thương hàn.
-          Biểu hiện lâm sàng của VRT, ỉa chảy sốt cao, Widal dương tính.
-          Khi mổ ra phải kiểm tra xem có thủng hồi tràng ko.





Chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa

Câu 2. Trình bày chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa.
I.  Đại cương:
-          Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng.
-          Triệu chứng lâm sàng da dạng, dễ chẩn đoán sai, khi ruột thừa vỡ ra gây VPM toàn thể hay áp xe ruột thừa.
-          VPM toàn thể là biến chứng nặng nhất của VRT để muộn.Nguyên nhân do:
  +,LS không điển hình-->chẩn đoán nhầm hoặc muộn
  +,BN chủ quan dùng KS, hoặc tới viện muôn, ở xa.
-          Điều trị cần hồi sức tích cực và mổ cấp cứu.
II.                  Các hình thái LS VPMRT:
1, VPM tức thì:
- VRT sau 24-48h không theo dõi và xử lý kịp thời--> vỡ mủ-->VPM toàn thể
- LS Bn đau bụng không khú trú ở HCP mà đau khắp bụng. có dh CƯPM,HCNT rõ
2, VPM thì 2: khởi đầu đau HCP và sốt. Rồi dịu đi gọi là “thời gian khỏi dối trá’ (2-3 ngày). sau đó BN đau trỏe lại dữ dội và lan ra khắp bụng, HCNT rõ, bụng co cứng và CƯPM, toàn thân suy sụp nhanh
3, VPM thì 3:VRt vớ ra được khu trú thành áp xe ruột thừa, áp xe to ra vỡ thành VPM
4, VPM thì 4:
-, khời đầu bằng cắc triệu chứng của VRT: sốt, đau nhẹ HCP..sau đó hình thành đám quánh RT: BN đớ sốt, đau, sờ thấy mảng cứng HCP.
- Rồi đám quánh--> ổ áp xe RT: sốt trỏe lại, đau tăng lên..Ổ áp xe to dần và vỡ vào ổ PM gây VPM toàn thể.
- Đây là thể VPm nằng nhất do bênh tiến triển lâu ngày làm Bn suy kiệt
----> Dù cho thể ls khác nhau nhưng khi đã VPm toàn thể thì triệu chứng tương tụ nhau:

III.                Lâm sàng:
1.      Cơ năng:
-          Ban đầu đau bụng vùng HCP, bệnh nhân sốt 37,5-38 độ C.
-          Hiện tại đau khắp bụng, đau liên tục tăng dần, nhưng vẫn đau nhất hố chậu phải.
-          Nôn hay buồn nôn do liệt ruột cơ năng.
-          Bí trung đại tiện, đôi khi có ỉa lỏng ở trẻ em.
2.      Toàn thân:
-          Sốt cao liên tục 39-40 độ C.
-          Thể trạng nhiễm trùng rõ: môi khô lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt xanh tái hốc hác.
-          Đến muôn sẽ có dh nhiễm trùng nhiễm độc:
+        Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
+        Đái ít.
+        Vật vã hay li bì.
3.      Thực thể:
·         Nhìn: Bụng trướng đều, ít di động theo nhịp thở.
·         Sờ nắn:
-          Cảm ứng phúc mạc rõ: đau khắp bụng dù sờ nắn nhẹ nhàng. Dấu hiệu Blumberg (+).
-          Phản ứng thành bụng, ít khi co cứng thành bụng vùng hố chậu phải.
·         Gõ đục vùng thấp: 2 hố chậu và hạ vì.
·         Nghe bụng thấy mất nhu động ruột.
·         Thăm trực tràng và âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau, cùng đồ phải rất dày và đau chói.
·         Chọc dò hay chọc rửa: thấy mủ trắng đục thối, soi có rất nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa.
IV.               Cận lâm sàng:
1.      Xét nghiệm:
-          Nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng 15-20000/ml, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng, máu lắng tăng.
-          Suy thân cơ năng: ure, creatinin  tăng, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
2.      XQ:
-          Chụp bụng ko chuẩn bị tư thế đứng với người khỏe mạnh, nằm với bn yếu.
-          Hình ảnh:
+        Ko thấy liềm hơi.
+        Liệt ruột cơ năng: quai ruột dãn hơi, thành ruột dày.
+        Dịch tự do trong OB: mờ vùng bụng dưới, mất bóng cơ đái chậu.
3.      Siêu âm:
-          Thấy dịch tự do trong OB: dịch ở Douglas, khoang Morrisson, dịch ở vòm gan, hố lách, HCP…
-          Quai ruột dãn hơi.
-          Gan mật, phần phụ bình thường.
V.                 Chẩn đoán:
1.      Chẩn đoán xác định: dựa vào ls và CLS trên.
2.      Chẩn đoán phân biệt:
a.      Các bệnh ko phải VPM:
-          Viêm ruột:
+        Đau khắp bụng có ỉa lỏng.
+        Ko có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
+        Ko có dịch tự do ổ bụng.
-          Chửa ngoài dạ con vỡ:
+        Bệnh nhân nữ có đau bụng, chậm kinh ra máu.
+        Hội chứng chảy máu trong OB.
+        hCG(+), siêu âm có khối chửa cạnh tử cung.
-          Ascite cấp do viêm gan: vàng da vàng mắt, men gan tăng, đau ½ bụng phải lan khắp bụng.
-          U nang buồng trứng xoắn: đau dữ dội, sờ thấy u. siêu âm.
b.      Các bệnh VPM:
·         VPM do thủng dạ dày: đau đột ngột dữ dội như dao đâm thượng vị, bụng cứng như gỗ, XQ có liềm hơi dưới hoành.
·         Viêm phúc mạc mật: đặc biệt là với viêm túi mật hoại tử: đau vùng dưới sườn phải lan khắp bụng, siêu âm: túi mật dày, dịch đục, quanh túi mật và khoang Morrisson có nhiều dịch.
·         Viêm tụy cấp: đau nhất vùng thượng vị, điểm sườn lưng đau, amylase, lipase máu tăng, siêu âm: hình ảnh tổn thương tụy.
·         Viêm phúc mạc do viêm phần phụ: phụ nữ tuổi sinh đẻ, đau bụng 2 bên hố chậu, khám thấy 2 phần phụ to đau, khí hư hôi nhiều.
·         Áp xe gan vỡ: đau vùng gan, gan to, rung gan(+). Siêu âm có ổ áp xe gan.
·         VPM do viêm túi thừa Meckel: đau quanh rốn rồi lan khắp bụng, tiền sử ỉa phân đen, bán tắc ruột.
·         VPM do K ĐT vỡ: người lớn tuổi, tiền sử bán tắc ruột, rối loạn tiêu hóa. Toàn trạng sút cân, thiếu máu. Sờ thấy khối u.
VI.               Điều trị:
1.      NT
- là 1 cấp cứu có trì hoãn, càng sớm càng tốt
- HS tốt trước trong và sau mổ
-phương pháp: mổ mở hoặc mổ NS
2.      Hồi sức tích cực trước trong sau mổ:
-          Tuần hoàn: truyền dịch, điện giải, điều chỉnh rối loạn nước điện giải.
-          Sonde dạ dày hút cho bụng bớt trướng.
-          Sonde tiểu theo dõi nước tiểu.
-          Thở O2.
-          Kháng sinh kết hợp phổ rộng toàn thân, đặc biệt với VK gram âm: cephalosporin III, metronidazole, aminosid…
3.      Phẫu thuật:
-          Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt.
-          Tốt nhất mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.
-          Lấy dịch nuôi cấy VK làm KSĐ.
-          Đánh giá tình trạng ổ bụng: nếu tổn thương ruột thừa ko tương xứng, hay thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, phải kiểm tra kỹ dạ dày cả mặt trước mặt sau.
-          Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa tận gốc.
-          Có thể vùi gốc hay không vùi gốc RT nhưng nếu thành manh tràng phù nề thì ko nên vùi mà chỉ thắt kín là đủ. Nếu gốc ruột thừa và manh tràng mủn nát dễ rò manh tràng thì nên dẫn lưu manh tràng sau khi cắt ruột thừa.
-          Lau rửa sạch OB.
-          Đặt dẫn lưu túi cùng Douglas.
-          Đóng bụng 1 lớp, để da hở hoàn toàn.
-          Hiện nay, với PTV có kinh nghiệm có thể thực hiện mổ nội soi các TH viêm phúc mạc đến sớm, ổ bụng ko quá bẩn, toàn trạng khá.
4.      Sau mổ:
-          Tiếp tục hồi sức, truyền dịch điện giải.
-          Theo dõi toàn trạng, tình trạng bụng,vết mổ, dẫn lưu, trung tiện
-          Phát hiện biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, áp xe tồn dư, xì dò, TR sớm sau mổ…
-          Kháng sinh liều cao tiếp tục theo KSĐ.
-          Cho ăn lại khi có trung tiện.
-          Dẫn lưu rút sau 3-5 ngày, cắt chỉ sau 2 tuần.


Thứ Ba, 2 tháng 6, 2015

Test Sản cho sv y6 YHN

Dưới đây là Test sản cho sv y6 YHN cho mọi người tham khảo:
Đặc biệt lưu ý là test sản này sv y6 YHN thi trúng nhiều lắm, cứ làm hết test là 9 rùi  :)
http://ouo.io/W7ddJK

Hướng dẫn cài IDM full

IDM moi nhat 2014 tải phần mềm download nhanh nhất thế giới hiện nay cho windows 7 8 XP 8.1 9 6.19 Build 7 Full Crack, idm ban moi nhat phần mềm tăng tốc tải file download dữ liệu

Download IDM bản mới nhất 2014 full - Internet Download Manager Free
Giao diện phần mềm idm



Giới thiệu về IDM


IDM - Internet Download Manager là một phần mềm Download mạnh mẽ nhất hiện nay với nhiều chức năng hữu ích và luôn cập nhật những tiện ích mới nhất.

Internet Download Manager hỗ trợ nhiều proxy ser ver, FTP và các giao thức http, tường lửa, cookies, các file MP3 audio và MPEG video..... IDM hoàn toàn tương thích với Microsoft Internet Explorer, Netscape, MSN Explorer, AOL, Opera, Mozilla, Mozilla Firefox, Mozilla Firebird, Avant Browser, MyIE2, và tất cả các trình duyệt phổ biến khác để thực thi tự động việc tải của bạn. Bạn cũng có thể kéo và thả file, hoặc sử dụng Internet Download Manager từ dòng lệnh. IDM có thể quay số modem theo thời gian đặt sẵn, tải các tập tin mà bạn muốn, treo máy hoặc tắt máy tính khi nó thực hiện xong quá trình tải.

Các tính năng khác của IDM bao gồm hỗ trợ đa ngôn ngữ, xem trước file nén, danh mục download, lên lịch download chuyên nghiệp, âm thanh các tác vụ hiện hành, hỗ trợ HTTPS, hỗ trợ HTML và nâng cao khả năng chống virus trong dữ liệu khi tải về.....

Ngoài ra IDM cũng sẽ thêm panel download IDM đối với ứng dụng chạy video trên web được sử dụng để download video Flash từ các trang như YouTube, MySpaceTV, và Google Videos. Phần mềm này còn tập trung vào hỗ trợ Windows 7 và Vista, lấy Youtube, tái lập trình bộ lịch và hỗ trợ giao thức MMS. Phiên bản mới này còn hỗ trợ thêm tích hợp cho trình duyệt IE, thiết kế lại và cải thiện công nghệ download, tích hợp độc đáo và tiên tiến cho tất cả các trình duyệt mới nhất, nâng cấp thanh công cụ và rất nhiều tính năng cùng cải tiến khác.

Cách tính năng của IDM



Tốc độ tải siêu nhanh và ổn định
IDM có khả năng tăng tốc download cực kỳ nhanh với kỹ thuật chia nhỏ dữ liệu thông minh và download từ nhiều luồng khác nhau(có thể tùy chỉnh thêm). So với các cách download bình thường của trình duyệt, hoặc các phần mềm download khác thì có thể thấy rõ sự khác biệt, IDM giúp bạn download file nhanh gấp nhiều lần và ổn định hơn hẳn.

Download với chỉ 1 hoặc 2 click chuột
Khi nhấp vào liên kết download IDM sẽ tự động hiển thị cửa sổ download mà bạn không cần phải làm bất kỳ thao tác gì. Còn đối với download các video youtube, vimeo, clip. IDM cũng giúp hiển thị cửa sổ download để bạn chọn các loại file cũng như chất lượng và cũng chỉ cần 1 tới 2 click là có thể download file về máy tính.

Phục hồi download
IDM có tính năng Resume(phục hồi) khi máy tính bỗng dưng mất điện hoặc mất kết nối mạng, giúp bạn có thể download lại các file chưa download xong mà không tốn thêm thời gian download lại từ đầu. Tuy nhiên tùy server có hỗ trợ resume mà bạn có thể sử dụng tính năng này.

IDM hỗ trợ tất cả các trình duyệt
Internet Download Manager hỗ trợ tất cả các trình duyệt phổ biến như IE, Chrome, AOL, MSN, Mozilla, Netscape, Firefox, Avant Browser, và nhiều trình duyệt khác. Nhờ tính năng tùy biến Add browse, idm sẽ có thể làm việc trên bất kỳ phần mềm nào và các phiên bản IDM mới nhất luôn được cập nhật để tương thích với những cập nhật của các trình duyệt khác

Cài đặt đơn giản
Có thể nói IDM là 1 trong những phần mềm cài đặt nhanh và đơn giản nhất hiện nay mà bất kỳ người dùng máy tính nào cũng có thể làm được, chỉ cần chạy file setup và Next next vài bước IDM đã được cài vào máy tính của bạn và sử dụng luôn. Các tùy biến cũng được chọn tối ưu sẵn và cũng không có các phần mềm rắc rối được đề nghị cài thêm.

Tự động kiểm tra virus
IDM có thể tích hợp với các phần mềm diệt virus khác: AdAware, Avast, Spybot, AVG Anti-Virus, McAfee, Norton Internet Security, Norton 360, SpywareBlaster, CCleaner... để tự động kiểm tra các file tải về có mối nguy hiểm nào không và từ đó cảnh báo cho bạn

Lên lịch download
IDM cũng giúp bạn có thể lên lịch thiết lập thời gian download, tuy biến chọn tắt máy tính sau khi download xong bằng việc sắp xếp các file download vào hàng đợi và chỉ cần Start queue là có thể download

Hỗ trợ nhiều ngôn ngữ
IDM là phần mềm phổ biến trên thế giới vì thế nó cũng hỗ trợ hầu như tất cả các ngôn ngữ trong đó có cả tiếng Việt, các bạn có thể download gói ngôn ngữ mà IDM xây dưng và cài đặt dễ dàng

Ngoài ra còn rất nhiều tính năng hay nữa bạn có thể tìm hiểu thêm

IDM 6.21 mới nhất hiện nay:
  • Sửa lỗi bắt 2 file video và âm thanh trên trình duyệt google chrome
  • Đẩy mạnh tính năng download
  • Sủa lỗi
  • http://adf.ly/1SPhtQ/
  • Sau khi tải về tiến hành giải nén và click vào file idman621build14.exe để cài đặt bình thường

    Sau đó tiếp tục mở file Crack IDM cach 1 .v6.xx.Patch.exe lên và click vào nút Patch tìm tới đường dẫn IDM trong ổ C chọn IDMan.exeđiền Last Name và First Name để hoàn thành việc active IDM

Chẩn Đoán Rau Tiền Đạo trong chuyển dạ và hướng xử trí

I.      Đại cương:
1.      KN:Rau tiền đạo là tình trạng rau bám không hoàn toàn vào thân tử cung mà 1 phần hoặc toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC
2.      Yếu tố NC: Mẹ đẻ nhiều lần. Tiền sử nạo hút thai nhiều lần. TC dị dạng. NK đường sinh dục..
3.      Phân loại theo giải phẫu:
a. RTĐ bám thấp: phần lớn bánh rau bám ở thân TC, 1 phần nhỏ bám ở đoạn dưới TC
thường không gây CM mà gây vỡ ối sớm
Chẩn đoán sau đẻ bằng cách đo khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ banhld <10cm
b. RTĐ bám bên: phần lớn bánh rau bám ở đoạn dưới TC, chưa tới lỗ CTC
Gây chảy máu nhẹ
Chẩn đoán sau đẻ bằng cách đo khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ màng rau <10cm
c. RTĐ bám mép: mép bánh rau đã tới lỗ CTC nhưng chưa che lấp CTC
Gây chảy máu vừa, có thể chẩn đoán được lúc chuyển dạ khi CTC
d. RTĐ trung tâm không hoàn toàn: bánh rau che lấp 1 phần lỗ CTC
Gây chảy máu nhiều>30% thể tích tuần hoàn
e. RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ CTC
Gây chảy máu rất nhiều khi chuyển dạ,
Cần chẩn đoán và xử trí kịp thời để hạn chế tỉ lệ TV cho mẹ và thai nhi
II.      Chẩn Đoán
1.      Cơ Năng:
-      Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ với đặc điểm: máu xuất hiện tự nhiên, đột ngột(đang ngủ, ngủ dậy...). máu đỏ tươi có thể lẫn ít máu cục, số lượng nhiều hoặc ít, tự cầm và hay tái phát, lấn sau nhiều hơn lần trước, bệnh nhân không có đau bụng. Tuy nhiên nếu RTĐ trung tâm hoàn toàn thì Bn không chảy máu lần nào, thường chảy máu ồ ạt khi chuyển dạ
-      Nay: BN chảy máu đỏ tươi, có thể có máu cục, số lượng tùy thuộc vào loại RTĐ, nếu RTĐ trung tâm hoàn toàn thì thường là chảy máu ồ ạt
                     Đau bụng ngày càng tăng do có cơn co TC
                     Dh ra nhầy hồng có thể lẫn với ra máu nên khó thấy
2.      Toàn thân:
-      Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt..
-      nếu mất máu nhiều, không xử lý kịp có thể có sốc do mất máu:
3.      Thực Thể
-      Khám bụng: TC hình trứng hoặc bè ngang
                                Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng..
                                Cơn co TC
                                Nhịp tim thai: tùy thuộc lượng máu mất --> tim thai bình thường, giảm, mất
-      Khám trong
ü      Bằng tay: thương không nên làm vì làm tăng nguy cơ chảy máu ổ ạt.Khi CTC mở khám có thể giúp xđ loại RTĐ
·         sờ thấy múi rau bịt kín CTC--> RTĐ trung tâm hoàn toàn
·         Sờ thấy cả múi rau, màng ối bịt CTC--> RTĐ trugn tâm không hoàn toàn
·         Sờ thấy mép bánh rau ở cạnh lỗ CTC nhưng không che lấp CTC-->RTĐ bám mep
ü      Bằng mỏ vịt hay van ÁĐ: là phương pháp khám tốt nhất hiện nay, an toàn không gây chảy máu. Giúp nhìn rõ màng ôi, rau khi CTC mở hết--> xđ loại RTĐ
III.      Xử trí:
1.      Nguyên tắc: cứu mẹ là chinh, nêu cứu được con thì càng tốt
2.      RTĐ bám thấp hoặc bám mép:
-      Khi bắt đàu có chuyển dạ và có chảy máu==>bấm ổi để hạ ngôi thai, thử cầm máu
-      Nếu cầm máu được==> TD chờ chuyển dạ tự nhiên, đẻ đường dưới
-      Nếu không cầm máu được==> mổ lấy thai
3.      RTĐ bám mép:
-      Cũng phải bấm ối để cầm máu, nhưng có KT bấm ổi riêng: Dùng kìm bấm ối như bình thường, sau khi bấm ối xong phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau thì mời cầm máu được
-      Nếu không cầm được máu ==> mổ lấy thai đẻ cầm máu
4.      RTĐ trung tâm không hoàn toàn và hoàn toàn: mổ lấy thai càng sớm càng tốt, ngay cả khi thai đã chết. Trước khi mổ nên cho thuốc giảm co TC để hạn chế chảy máu
5.      Về KT mổ lấy thai:
-      Khi rạch ngang đoạn dưới TC thấy múi rau thì phải tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau se làm chảy máu dữ dội
-      Trong khi mổ nếu diện rau bám chảy máu thì phải khâu cầm máu bằng mũi chữ X hoặc U.Nếu không câm máu được thì phải thắt ĐMTC hơcj ĐM hạ vị thậm chí cắt TC bán phần thấp để cứu mẹ.
6.      ĐV đẻ đường dưới:
-      trong thời kỳ sổ rau nêu chảy máu phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát TC, đặc biệt lưu ý đoạn dưới
-      Cho thuốc co hồi TC đê cầm máu.
-      Nếu sử dụng các phương pháp trên mà không cầm được máu thì phải mổ để cắt TC bán phần thấp hơặc cắt TC hoàn toàn

Lưu ý: Mẹ cần được theo dõi và truyền máu nếu cần

Thứ Hai, 1 tháng 6, 2015

Câu 49. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn nghẹt

Câu 49. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn nghẹt.
I.        Đại cương:
-          Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong OB đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau ống bẹn.
-          TVB nghẹt là tình trạng các tạng thoát vị nhất là RN bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt, ko trở lại được trong OB, có thể gây ra hội chứng TR cấp tínhÞhoại tử ruột sau 6-12h.
-          Dịch tễ học:
+        Hay gặp ở nam giới.
+        Người đứng tuổi.
-          Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng.
-          Điều trị sớm, kịp thời.
II.      Lâm sàng:
1.      Khi đến sớm (<6h):
a.      Cơ năng:
-          Khai thác tiền sử TVB nhiều lần.
-          Đau:
+        Xuất hiện đột ngột, khi bệnh nhân đang làm động tác mạnh: ho mạnh, đẩy xe lên dốc…
+        Đau chói vùng bẹn lan xuống bìu, đau liên tục.
+        cơn đau bụng đi kèm nếu bệnh nhân bắt đầu có dh nghẹt ruột.
-          Có thể có nôn hay buồn nôn.
b.      Toàn thân:
-          Nét mặt nhăn nhó vì đau.
-          Thể trạng vẫn tốt: mạch huyết áp ổn định.
c.      Thực thể:
-          Một khối phồng tròn, kích thước to nhỏ tùy TH.
-          Nằm ở trên nếp bẹn hay chạy dài xuống bìu.
-          Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là phía cổ túi.
-          Đẩy ko lên, nằn thấy tiếng óc ách. Ho ko làm to thêm.
-          Gõ đục.
-          Lỗ bẹn nông rộng.
-          Khám bụng ko thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
2.      Khi đến muộn:
-          Thường sau 6-12h ko được xử lý, khối TVB nghẹt sẽ hoại tửÞngoài các triệu chứng trên còn các triệu chứng của biến chứng TR, VPM.
a.      Cơ năng:
-          Đau: đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng lên, đặc biệt là vị trí khối thoát vị.
-          Nôn nhiều, nôn liên tục, chất nôn nâu đen.
-          Bí trung đại tiện rõ.
b.      Toàn thân:
-          Thay đổi rõ.
-          Mất nước rõ: mặt hốc hác, mắt trũng
-          Có thể có HCNT: sốt, môi khô, lưỡi bẩn.
c.      Thực thể:
-          Vùng bẹn bìu đau chói.
-          Thậm chí tại chỗ có thể có dấu hiệu viêm tấy hay rò khi ruột đã hoại tử.
-          Giai đoạn TR:
+        Bụng trướng căng.
+        Gõ vang.
+        Các quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò.
-          Giai  đoạn VPM:
+        Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
+        Gõ đục vùng thấp.
+        túi cùng Douglas phồng đau.
III.    CLS:
1.      Chụp XQ bụng ko chuẩn bị
-          Các dh của TR như: quai ruột dãn, mức nước hơi, ổ bụng mờ vùng thấp…
2.      Siêu âm:
-          quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng.
-          Đo đường kính lỗ bẹn sâu.
IV.   Chẩn đoán:
1.      Chẩn đoán xác định: ls+CLS.
a.      Thoát vị bẹn trực tiếp:  khối thoát vị hướng từ sau ra trước, ko xuống tới bìu, lỗ bẹn nông ko rộng.
b.      Thoát vị bẹn gián tiếp (chếch ngoài): khối thoát vị có hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, có thể xuống tới bìu, lỗ bẹn nông rộng.
2.      Chẩn đoán phân biệt:
a.      Bn đến sớm:
-          Viêm tinh hoàn cấp:
+        Đau nhiều liên tục tăng dần.
+        Sốt.
+        Tinh hoàn to, da bìu đỏ, phù nề.
-          Xoắn tinh hoàn:
+        Da bìu có thể nề đỏ.
+        Tinh hoàn bên xoắn thường lên cao hơn bên bình thường.
+        Siêu âm Doppler.
-          Giữa TV bẹn và TV đùi:
+        Khối TV đùi nằm dưới nếp bẹn, trong tam giác Scarpa.
-          Ngoài ra:
+        Tràn dịch màng tinh hoàn.
+        Dãn tĩnh mạch thừng tinh.
+        Hạch vùng bẹn viêm.
+        Nang nước thừng tinh.
b.      Bệnh nhân đến muộn:
-          Phân biệt với các nguyên nhân gây TR, VPM khác.
V.     Điều trị:
1.      Điều trị bảo tồn:
-          Chỉ định:
+        Đến sớm trước 6h, đau ít, chưa có biến chứng.
-          Tiến hành:
+        Cho BN nằm yên.
+        Dùng thuốc giảm đau, giảm co thắt.
+        Đẩy nhẹÞnếu tạng lên: để theo dõi và có thể băng cố định, mặc quần chun, mang Prothese để tránh tái phát sớm.
-          Sau đó phẫu thuật theo kế hoạch.
2.      Điều trị phẫu thuật:
a.      Nguyên tắc:
-          Nếu nghẹt hoàn toàn phải mổ sớm, nhất là mổ sớm trong 6h đầu.
-          Chủ yếu là giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến chứng hay các tổn thương tạng.
-          Phục hồi thành bụng theo các kỹ thuật thích hợp.
b.      Kỹ thuật mổ:
·         Vô cảm: tê tủy sống. Có thể mê NKQ.
·         Mổ mở hay mổ nội soi.       
·         Đường rạch:
-          Đường phân giác giữa nếp bẹn và bờ ngoài cơ thẳng bụng, bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài kéo lên trên độ 8-12cm.
-          Đối với TE có thể rạch theo đường ngang trên lỗ bẹn ngoài dài 3-4cm.
-          Mở theo từng lớp giải phẫu để đi vào bao thoát vị.
·         Bộc lộ và rạch túi TV:
-          Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ, rồi cắt đứt cổ túi
-          Xử trí tạng thoát vị:
+        Nếu ruột chỗ bị thắt vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp tốt, mạch máu đập tốt thì ko cần xử trí gì.
+        Nếu quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử: khâu vùi các nơi đó.
+        Nếu ruột bị hoại tử:
Ø      Cắt cổ túi xong phải cặp ngay chỗ thắt nghẹt
Ø      Cắt bỏ rộng rãi và nối ngay.
+        Nếu ruột thừa bị nghẹt thì cắt và vùi gốc.
+        Các mạc nối bị nghẹt cần phải cắt đi.
·         Phục hồi thành bụng: nhằm tránh tái phát:
-          PP Basini: khâu 2 bình diện nông và sâu để thừng tinh nằm giữa. trong đó cung đùi và gân kết hợp là lớp sâu. Cân cơ chéo lớn là lớp nông bằng chỉ ko tiêu mũi rời.
-          PP Forgue: khâu 2 lớp nông và sâu, thừng tinh nằm ở sau.
-          PP Halstedt: khâu 2 lớp nông và sâu, thưng tinh nằm trước.
-          PP Shouldice: phục hồi theo 3 lớp: khâu phục hồi mạc ngang, lớp nông và lớp sâu bằng đường khâu vắt khâu đi và khâu lại. →hay dùng.
-          PP dùng miếng vá(mesh) nhân tạo để tái tạo thành bụng.. Ưu: ko làm căng đường khâu, ít biến chứng đau. Nhược: dễ nhiễm trùng.
·         TH tắc ruột muộn hay VPM do hoại tử ruột nên mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn để đánh giá, xử lý thương tổn đầy đủ. Phục hồi thành bụng từ bên trong hay rạch thêm đường mổ thoát vị bẹn.
3.      Điều trị nội phối hợp:
-          Nếu bn đến muộn, cần điều trị nội tích cực trước trong và sau mổ
+        Bù dịch điện giải.
+        Hút dạ dày liên tục.
+        Kháng sinh.
-          TH khối TV đã được đẩy lên cũng cần theo dõi tại viện để phòng các biến chứng muộn.
-          Chăm sóc sau mổ cần chú ý nhất là ko được để nhiễm trùng vết mổ vì nếu có nhiễm trùng thì sẽ thoát vị tái phát.