Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.
I.
Đại cương:
-
Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong
các bệnh lý ngoại khoa bụng.
-
Triệu chứng lâm sàng của VRT rất đa dạng, thay đổi,
dễ nhầm với nhiều bệnh khác nhau.
-
Việc chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào
thăm khám, theo dõi lâm sàng, CLS chỉ có td tham khảo.
-
Điều trị chỉ có 1 pp duy nhất là phẫu thuật cắt
bỏ ruột thừa.
II.
Chẩn đoán thể lâm sàng điển hình:
-
Đau bụng từ từ, âm ỉ vùng hố chậu phải.
-
Sốt 37,5 độ C đến 38,5 độ C.
-
Điêm Mar Burney ấn đau, phản ứng thành bụng vùng
hố chậu phải.
-
Bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính, siêu
âm thấy ruột thừa to, phù nề >7mm.
III.
Các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột
thừa cấp:
1.
Theo vị trí RT:
a.
VRT sau manh tràng:
-
Vị trí đau: đau lệch ra phía sau, đau hố thắt
lưng, phía sau trên mào chậu bên phải.
-
Rối loạn tiêu hóa nghèo nàn.
-
Phản ứng thành bụng ko rõ ràng.
-
Cho bn nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản
ứng thành bụng vùng hố thắt lưng bên phải, trên mào chậu.
-
Có thể có dh viêm cơ đái chậu phải: đau khi gấp
đùi vào bụng.
-
Phân biệt với:
+
Viêm cơ đái chậu: siêu âm ổ mủ cơ đái chậu.
+
Cơn đau quặn thận: xét nghiệm nước tiểu, siêu âm
hệ tiết niệu.
b.
VRT trong tiểu khung:
-
Đau hạ vị, phản ứng vùng trên xương mu.
-
Dấu hiệu về tiết niều: đái khó, đái buốt.
-
Có thể kèm dh trực tràng: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng.
-
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau, thành bên
phải trực tràng dày ấn đau.
-
Chẩn đoán phân biệt:
+
Nhiễm khuẩn tiết niệu.
+
Viêm phần phụ ở phụ nữ: đau 2 bên hố chậu, khí
hư hôi nhiều, sốt cao.
c.
VRT ở mạc treo ruột:
-
Đau bụng quanh rốn hay cạnh rốn bên phải.
-
Bệnh cảnh gợi ý là hội chứng tắc ruột kèm theo sốt.
-
Nội soi OB hay mổ để khẳng định.
d.
VRT ở dưới gan:
-
Đau và phản ứng thành bụng hạ sườn phải.
-
Sốt.
-
Ko vàng mắt vàng dạ.
®dễ nhầm với viêm túi mật cấp®siêu âm bụng để chẩn đoán.
®nếu nghi ngờ ®mổ
vì cả 2 đều có chỉ định mổ cấp cứu.
e.
VRT ở hố chậu trái:
-
Phản ứng thành bụng, đau hố chậu trái.
-
Có dh đảo ngược phủ tạng: tim ở bên phải…
2.
Thể theo tuổi và cơ địa:
a.
VRT ở trẻ còn bú:
-
Hiếm gặp
-
Quấy khóc nhiều,sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy,
toàn thân thay đổi nhanh.
-
Thăm khám khó, lâm sàng ko điển hình.-->chẩn
đoán thường khó
-
XQ: dh quan trọng là nhiều mức nước hơi của ruột
non tập trung ở HCP.
b.
VRT ở trẻ 2-5tuôi:
-
bệnh sử khai thác khó khăn vì vậy cần thăm khám
kỹ.
-
Sốt, ỉa chảy, nôn, quấy khóc, co chân bên phải
gâp vào bụng là những dh có thể của VRT
-
Bụng trướng là dh rất hay gặp.
-
Tham trực tràng nhẹ nhàng có thể có giá trị
c.
VRT người già:
-
Ko sốt hay sốt nhẹ, đau bụng, phản ứng thành bụng
ko rõ.
-
Tiến triển chậm.
-
Dễ vỡ.
-
Lâm sàng giống tắc ruột, hay bán tắc ruột, khám
HCP có khi thấy u, giống K manh tràng.
-
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng ít.
d.
VRT phụ nữ có thai:
·
3 tháng đầu:
-
Vị trí RT chưa thay đổi, triệu chứng giống thể
thông thường.
-
Tuy nhiên dễ lầm với: chửa ngoài tử cung, dọa sảy
thai, viêm túi mật ở pn có thai.
·
3 tháng giữa:
-
Ruột thừa bị đẩy lên ngang rốn, cạnh thận niệu
quản®kích
thích thận, niệu quản®triệu
chứng như viêm bể thận cấp.
·
3 tháng cuối: khó chẩn đoán vì:
-
Ruột thừa bị đẩy lên cao hơn điểm Mac Burney,
lên dưới sườn phải.
-
Phản ứng thành bụng ko rõ vì ảnh hưởng của
progesteron.
-
Tử cung co bóp, đồng thời cản trở mạc nối lớn,
quai ruột đến bao bọc ruột thừa lại®khi
thủng dễ thành VPM toàn thể.
-
Dễ gây sảy thai, đẻ non, tử vong cho thai nhi.
-
Cách khám:
+
Bn nằm nghiêng trái, tử cung đổ sang trái®ruột
thừa về vị trí cũ.
+
Bn nằm ngửa, ấn hố chậu trái làm tử cung đẩy
sang phải chạm vào ruột thừa gây đau.
3.
Thể theo diễn biến:
a.
Diễn biến nhanh:
-
Sau vài h đầu đã dẫn đến VPM tức thì®dễ nhầm
với viêm phúc mạc do thủng dạ dày.
b.
Thể hoại tử:
-
Đau dữ dội, ko nôn, ỉa chảy phân thối khẳn, thiểu
niệu vô niệu.
-
Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp.
-
Thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ khó bắt.
-
Thực thể mơ hồ: bụng ko co cứng, phản ứng thành
bụng ko rõ.
c.
Thể nhiễm độc:
-
Bệnh cảnh của sốc nhiễm trùng, nhiễm độc do vk
Gram âm: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt, khó thở, tím tái, hạ nhiệt độ.
-
Thực thể tại bụng nghèo nàn: bụng trướng nhẹ, nắn
bụng đau không rõ,không rõ PUTB, thăm trực tràng cũng k rõ
-
Cần mổ sớm và cho KS liều cao, HSTC.
4.
Một số thể khác:
a.
VRT trong túi thoát vị:
-
Túi thoát vị đau như thoát vị nghẹt, sốt, bạch cầu
cao.
b.
VRT do giun chui vào ruột thừa:
-
Sau khi tẩy giun, bệnh nhân đau dữ dội từng cơn
HCP.
-
Tuy nhiên khám bụng vẫn mềm, ko sốt, bạch cầu ko
cao.
c.
VRT do lao:
-
Diễn biến chậm.
-
Mổ ra thấy RT sưng to, rải rác những hạt trắng
ngà như hạt kê, nhiều hạch mạc treo, bụng có dịch màu vàng chanh.
-
Thử giải phẫu bệnh có tổn thương của lao.
d.
VRT do thương hàn:
-
Có thể xảy ra ở giai đoạn toàn phát của thương
hàn.
-
Biểu hiện lâm sàng của VRT, ỉa chảy sốt cao,
Widal dương tính.
-
Khi mổ ra phải kiểm tra xem có thủng hồi tràng
ko.