Tài liệu ôn nội trú môn sinh lý-Đại Học Y Hà Nội

Share lại cho các em y2, y6 ôn thi nội trú môn sinh lý

-2cuốn sách sinh lý học tập 1-2 Trường ĐHYHN: 

http://ouo.io/BagEGc

http://ouo.io/rHBpB

-Atlast sinh lý:

http://ouo.io/JtnwF9

Tài liệu ôn nội trú môn Hóa Sinh-Đại Học Y hà Nội

Mình có 1 ít test về Hóa sinh phục vụ cho các em y2, các em ôn thi Nội trú muốn share mọi người tham khảo:

 http://ouo.io/1sSV0

http://ouo.io/L0i20N

Còn đây là ít bài giảng của thầy cô trường Đại Học Y Hà Nội mình sưu tầm được

http://ouo.io/WD2aY

Mụn trứng cá? Chẩn đoán và xử trí?

Các bạn tham khảo nhá, đây là tài liệu của viện da liễu trung ương
http://ouo.io/DXl8H

Tiêu cơ vân là gì? chẩn đoán và xử trí?

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN

I.Đại cương:

-         Hội chứng tiêu cơ vân (TCV) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1941, do hai tác giả Bywaters và

Beal mô tả trên một số nạn nhân bị bom vùi; các bệnh nhân lúc đầu không có dấu hiệu gì đặc biệt, nhưng

sau đó xuất hiện các dấu hiệu shock: mạch nhanh, HA tụt, thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu có chứa

myoglobin. Hội chứng được gọi tên “ Hội chứng vùi lấp”

-         Từ những năm 70, các tác giả lần lượt mô tả bệnh cảnh lâm sàng trên ở các bệnh nhân không do

chấn thương. Vì vậy thống nhất, gọi chung là hội chứng tiêu cơ vân do các nguyên nhân chấn thương và

không do chấn thương (nguyên nhân nội khoa)

-         Năm 1982, Gabow đã tổng kết các trường hợp TCV trước đó về nguyên nhân, diễn biến lâm sàng,

điều trị và từ đó đề ra các tiêu chuẩn chẩn đoán mới và các yếu tố tiên lượng để giúp cho các thầy thuốc

lâm sàng xử trí sớm.

2.Định nghĩa:

-         Hội chứng TCV là một hội chứng lâm sàng và sinh học chỉ tình trạng hủy hoại của tế bào cơ vân

làm giải phóng các thành phần trong tế bào: Myoglobin, CK, Kali, Photpho, lactat . . . vào máu; dẫn đến

các hậu quả rối loạn nước – điện giải, thăng bằng toan kiềm, sock giảm thể tích, suy thận cấp

Để đọc thêm  vui lòng download file phía dưới:
http://ouo.io/uaOMx

Các thương tổn trong CTSO và thái độ xử trí

Câu hỏi: Trình bày phân loại các thương tổn giải phẫu trong chấn thương sọ não, và thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng.

I.        Đại cương:

-          CTSN là những thương tích tại hộp sọ do nhiều nguyên nhân gây nên

-          CTSN là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, và là cấp cứu số 1

-          Tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề, kết quả điều trị phụ thuộc vào phần lớn công tác quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu, nhất là CTSN nặng

-          CTSN chia làm 2 loại là CTSNK và CTSNH

-          CTSN kín là các thương tổn bên trong và bên ngoài hộp sọ, ko có sự thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với môi trường bên ngoài.

II.      Các thương tổn giải phẫu trong chấn thương sọ não:

1.      Bên ngoài:

-          Da đầu: tụ máu, rách da đầu, lóc da…

-          Vỡ, lún xương sọ.

2.      Trong hộp sọ:

a.      Thương tổn tiên phát:

·         Chấn động não: là mất tri giác tạm thời trong khoảng thời gian ngắn sau tai nạn. Bệnh nhân quên sự việc mới xảy ra. Trước dây người ta cho rằng không có tổn thương thực thể của nhu mô não. Hiện nay, đã biết được đó là tổn thương ở các tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa.TĐ xử trí là theo dõi và điều trị bảo tồn

·         Dập não: có thể dập ngay dưới hay đối diện vị trí va đập, nhưng thường nhiều ổ, có khi cả 2 bên, nhất là vùng trán, thái dương.bản thân dập não không làm tri giác xấu đi, chỉ khi gây chảy máu gây chèn ép và phù não kèm theoÞtri giác xấu đi.

·         Phù não: cũng có thể xuất hiện ngay sau tai nạn do tồn thương các sợi trục lan tỏa, lâm sàng thường nặng

·         Chảy máu màng mềm: đôi khi kèm chảy máu não thất. Chảy máu ở khoang giữa màng nhện và màng nuôi. Chảy máu màng mềm gây co thắt mạch máu não, hậu quả là thiếu máu não, phù não.

b.      Thương tổn thứ phát: có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào từ sau tai nạn.

·         Các loại máu tụ:

-          Máu tụ ngoài màng cứng: là khối máu tụ nằm giữa xương và màng cứng. Nguồn gốc của máu:

+        từ đm màng não, đb là động mạch màng não giữa.

+        Xương vỡ.

+        Tổn thương xoang tĩnh mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu ở hội lưu xoang

-          Máu tụ dưới màng cứng: là khối máu tụ ở dưới màng cứng và trên bề mặt não. Nguyên nhân do tổn thương:

+        Tĩnh mạch cầu ở vỏ não.

+        Mạch máu vỏ não.

+         Thành bên xoang tĩnh mạch.

-          Máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não: xuất phát từ các ổ não dập, thường kèm theo phù não.

-          Máu tụ trong não: có thể khu trú hay lan tỏa.

·         Phù não:Là hậu quả chung của nhiều loại tổn thương nguyên phát và thứ phát do nhiều cơ chế khác nhau.

-          Ban đầu là phù não vận mạch( phù ngoài tế bào), sau là phù nhiễm độc tế bào( phù trong tế bào).

ÞHậu quả:tăng ALNS, gây thoát vị não qua lỗ lều, qua lỗ chẩm.

·         Thiếu máu não: do tắc mạch, co thắt mạch hay thiếu O2 não do giảm áp lực tưới máu não.

·         Nhiễm trùng: vỡ nền sọ, vết thương sọ não có rách màng cứng sẽ gây viêm màng não, áp xe não.

·         Thóa vị não qua lỗ lều và lỗ chẩm: TALNS từ từ, do nhiều thương tổn khác nhay sẽ gây chèn ép đường giữa và thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat và lỗ lều tiểu não. Hiện tương chèn ép này nếu không được xử trí sẽ gây tụt kệt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm dẫn tới tử vong.

III.    Chấn thương sọ não nặng:

1.      Định nghĩa: CTSN nặng là những CTSN có hôn mê.

Hiệp hội phẫu thuật TK Hoa Kỳ( AANS) chia chấn thương sọ não thành 3 loại gồm: CTSN nặng( G<=8 điểm) , CTSN trung bình( G:9-12 điểm), CTSN nhẹ(G:13-15 điểm).

2.      Thái độ xử trí:

a.      Sơ cứu:tiến hành theo các bước sau, có thể áp dụng ngay tại nơi xảy ra TN, trước khi vận chuyển:

-          Tư thế đầu cao 30 độ.

-          Khai thông đường hô hấp: lấy dị vật, đờm, dịch trong miệng…

-          Tăng thông khí và hô hấp hỗ trợ: thở oxy mask, hút đờm dãi, máu..nếu G<=8 điêm thì cần đặt NKQ hoặc mở khí quản, tốt nhất là hỗ trợ hô hấp, thở máy. Tránh bóp bong bằng tay vì sẽ gây tăng CO2 máu làm tăng ALNS theo cơ chế dãn mạchà thiếu máu não.Mục đích đạt được PaCO2 =35mmHg, PaO2 =100mmHg

-          Duy trì huyết động: truyền dịch mặn đẳng trương,( ko nên dùng dd đường hay Ringer lactat), theo áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch

-          Bất động cột sống cổ bằng Colier cổ hay bìa cứng, bao cát…

-          Băng cầm máu vết thương da đầu cũng như các vết thương khác.

-          Sonde dạ dày, sonde tiểu.

-          Lợi tiểu: manitol 20% 1g/kg/24h. chia nhỏ liều trong ngày,chỉ dùng khi huyết động ổn định và có tăng áp lực trong sọ cùng với thiếu máu não.

-          An thần: seduxen…Mục đích làm giảm tiêu thụ oxy não mà vẫn duy trị áp lực tưới máu não tốt nhất để tránh TM não. Đồng thời làm giảm lưu lượng máu nãoà giảm thể tích máu não và ALNS

-          DL não thất : khi dãn não thất cấp tính và có TALNS

-          Giảm đau hạ sốt:

Mục đích: ổn đinh TH và hô hấpà tránh được các tổn thương thứ phát tại não như: phù não, thiếu máu não, TALNS

b.      Điều trị thực thụ:

B1. Điều trị ngoại khoa: chiếm 30-40% CTSN năng phải mổ cấp cứu

·         Chỉ định mổ dựa và lâm sàng, CLVT. Cần lưu tâm tới các yếu tố tiên lượng trước khi quyết định mổ như: tuổi, mức độ hôn mê sâu, tổn thương phối hợp trong và ngoài sọ, hình ảnh thiếu máu não trên CLVT, tụt HA kéo dài…

·         Một số chỉ định mổ:

-          Bn có khoảng tỉnh, tri giác xấu dần và khối choán chỗ trên CLVT gây chèn ép, di lệch đường giữa, não thất. Hoặc não úng thủy hay máu tụ trong não thất trên chụp CLVT.

-          Máu tụ: MTNMC, DMC, MT trong sọ chèn ép nhiều, tri giác xấu đi.

-          Bệnh nhân CTSN nặng kem theo VTSN hở, VT sọ hở.

-          Lún sọ

-          rò DNT kéo dài quá 1 tuần

·         Kỹ thuật mổ:

-          Mổ lấy máu tụ: như các pt lấy máu tụ thông thường.

+        Mở cửa sổ xương.

+        Lấy máu tụ.

+        Cầm máu kỹ.

+        Khâu treo màng cứng.

-          Mổ dẫn lưu não thất trong TH dãn não thất cấp tính.

-          Mổ vết thương sọ, vết thương sọ não:

+        Lấy hết dị vật tại vết thương nếu có thể.

+        Loại bỏ tổ chức não dập, máu tụ.

+        Cầm máu kỹ.

+        Luôn đóng kín da đầu.

+        Sau mổ dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3+ metronidazole.

-          Khoan giải tỏa:

+        Trong TH điều kiện ko cho phép do thiếu trang thiết bị, phải chuyển tuyến.

+        Trong quá trình vận chuyển, vì khối máu tụ lớn, áp lực nội sọ tăng quá cao, bn tri giác xấu dầnÞtrước khi chuyển tuyến hay trong khi chờ đợi, khoan giải tỏa một lỗ tại nơi có máu tụ là pp hữu hiệu.

       B2. Điều trị nội khoa:chiếm 60-70% các bệnh nhân CTSN nặng

·         bao gồm hồi sức thần kinh và theo dõi sự tiến triển. khi cần thiết phải can thiệp như có khối máu tụ mới xh.

·         Một số chỉ định:

-          Hôn mê quá nặng, G=3-4đ.

-          Tuổi cao>75t.

-          Thương tổn lan tỏa quá nhiều chỗ.

-          Ko có khối choán chỗ hay khối choán chỗ nhỏ.

·         Phương pháp:

-          Tư thế bn: đầu cao 30 độ.

-          Hồi sức hô hấp: đảm bảo PaCO2≥35mmHg, PaO2≥98mmHgÞtốt nhất là mở khí quản, thở máy.

-          Hồi sức tuần hoàn truyền dịch dựa vào HA và áp lực tĩnh mạch trung tâm.

-          Chống phù não: manitol 20% 1g/kg/24h.

-          Dẫn lưu DNT: qua ống dẫn lưu não thất hay ống dẫn lưu đặt ở khoang dưới nhện.

-          Theo dõi: dh sinh tồn: M, nhiệt độ, HA, tri giác, dh tk khu trú. Có thể phải chụp CLVT kiểm tra. Nếu có đk thì đo áp lực nội sọ.

-          Một số xử lý khác:

+        Vỡ nền sọ: gây chảy máu mũi, miệng, tai nhiềuÞđặt NKQ, mở khí quản tránh đc trào ngược, để đầu cao. Có thể thắt đm cảnh ngoài.

+        Chảy máu dạ dày do stress: rửa dạ dày bằng huyết thanh lạnh, cimetidine, Azantac…

+        Chống nhiễm trùng: kháng sinh.

+        Chống loét.

+        Đảm bảo dinh dưỡng tĩnh mạch, sonde dạ dày.

Hướng dẫn đọc khí máu động mạch, các vấn đề thăng bằng kiềm toan

Hôm nay mình share cho các bạn 1 cuốn sách rất hay về việc đọc khi máu, cách bù dịch. Đây là cuốn sách rất đầy đủ và chi tiết, đi sâu vào từng vấn đề mà 1bs nói chung nên biết đặc biệt là bs khoa HSTC>

http://ouo.io/6yM7Dr

Sách Bệnh học ngoại khoa Trường Đại Học Y Hà Nội

A có sưu tầm được ít sách về ngoại khoa cho sv y4, y6, cũng như ôn thi NT để các em tham kháo:

-Bài giảng ngoại khoa tập 1-ĐHYHN:http://ouo.io/rb2O9

-Bài giảng ngoại khoa tập 2-ĐHYHN: http://ouo.io/huJ6Bn

-Bệnh học ngoại khoa tập 2-ĐHYHN (cuốn này là của Sau Đại Học):http://ouo.io/xxZdAj

-Ngoại bệnh lý tập 1-Bộ y tế:http://ouo.io/S9LXWW

-Ngoại bệnh lý tập 2-Bộ y tế;http://ouo.io/KA2c7

-Phẫu Thuật gan mật-khoa GM BV Việt Đức: http://ouo.io/i6FmXC

-Điều dưỡng trong mổ Sỏi ĐM:http://ouo.io/0Sqim

-CS dẫn lưu Kerh:http://ouo.io/UmTYG

-2 chương của Sách Cấp Cứu Ngoại Nhoa-Đặng Hanh Đệ:

   +, Nhi Khoa:http://ouo.io/uqVg6p

   +,Tiết Niệu:http://ouo.io/L35Tv

Test Giải phẫu Đại Học Y Hà Nội và Y Dược TPHCM cho y1 và y6 ôn thi Nội trú

Đây là test mình sưu tầm trên mạng của YDHCM và ĐHYHN nhá
http://ouo.io/81cWiH
http://ouo.io/Y3XLH

Vài test sinh lý cho y2+nội trú nhá

M.ng đang cần tài liệu sinh lý ôn thi y2 hay nội trú cao học thì tham khảo nhá

Đây là bộ test trường ĐHYHN:

http://ouo.io/D62h0

Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.

Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.

I.        Đại cương:

-          Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng.

-          Triệu chứng lâm sàng của VRT rất đa dạng, thay đổi, dễ nhầm với nhiều bệnh khác nhau.

-          Việc chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào thăm khám, theo dõi lâm sàng, CLS chỉ có td tham khảo.

-          Điều trị chỉ có 1 pp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa.

II.      Chẩn đoán thể lâm sàng điển hình:

-          Đau bụng từ từ, âm ỉ vùng hố chậu phải.

-          Sốt 37,5 độ C đến 38,5 độ C.

-          Điêm Mar Burney ấn đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.

-          Bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính, siêu âm thấy ruột thừa to, phù nề >7mm.

III.    Các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp:

1.      Theo vị trí RT:

a.      VRT sau manh tràng:

-          Vị trí đau: đau lệch ra phía sau, đau hố thắt lưng, phía sau trên mào chậu bên phải.

-          Rối loạn tiêu hóa nghèo nàn.

-          Phản ứng thành bụng ko rõ ràng.

-          Cho bn nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng vùng hố thắt lưng bên phải, trên mào chậu.

-          Có thể có dh viêm cơ đái chậu phải: đau khi gấp đùi vào bụng.

-          Phân biệt với:

+        Viêm cơ đái chậu: siêu âm ổ mủ cơ đái chậu.

+        Cơn đau quặn thận: xét nghiệm nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu.

b.      VRT trong tiểu khung:

-          Hay gặp ở nữ.

-          Đau hạ vị, phản ứng vùng trên xương mu.

-          Dấu hiệu về tiết niều: đái khó, đái buốt.

-          Có thể kèm dh trực tràng: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng.

-          Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau, thành bên phải trực tràng dày ấn đau.

-          Chẩn đoán phân biệt:

+        Nhiễm khuẩn tiết niệu.

+        Viêm phần phụ ở phụ nữ: đau 2 bên hố chậu, khí hư hôi nhiều, sốt cao.

c.      VRT ở mạc treo ruột:

-          Đau bụng quanh rốn hay cạnh rốn bên phải.

-          Bệnh cảnh gợi ý là hội chứng tắc ruột kèm theo sốt.

-          Nội soi OB hay mổ để khẳng định.

d.      VRT ở dưới gan:

-          Đau và phản ứng thành bụng hạ sườn phải.

-          Sốt.

-          Ko vàng mắt vàng dạ.

®dễ nhầm với viêm túi mật cấp®siêu âm bụng để chẩn đoán.

®nếu nghi ngờ ®mổ vì cả 2 đều có chỉ định mổ cấp cứu.

e.      VRT ở hố chậu trái:

-          Phản ứng thành bụng, đau hố chậu trái.

-          Có dh đảo ngược phủ tạng: tim ở bên phải…

2.      Thể theo tuổi và cơ địa:

a.      VRT ở trẻ còn bú:

-          Hiếm gặp

-          Quấy khóc nhiều,sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh.

-          Thăm khám khó, lâm sàng ko điển hình.-->chẩn đoán thường khó

-          XQ: dh quan trọng là nhiều mức nước hơi của ruột non tập trung ở HCP.

b.      VRT ở trẻ 2-5tuôi:

-          bệnh sử khai thác khó khăn vì vậy cần thăm khám kỹ.

-          Sốt, ỉa chảy, nôn, quấy khóc, co chân bên phải gâp vào bụng là những dh có thể của VRT

-          Bụng trướng là dh rất hay gặp.

-          Tham trực tràng nhẹ nhàng có thể có giá trị

c.      VRT người già:

-          Ko sốt hay sốt nhẹ, đau bụng, phản ứng thành bụng ko rõ.

-          Tiến triển chậm.

-          Dễ vỡ.

-          Lâm sàng giống tắc ruột, hay bán tắc ruột, khám HCP có khi thấy u, giống K manh tràng.

-          Bạch cầu đa nhân trung tính tăng ít.

d.      VRT phụ nữ có thai:

·         3 tháng đầu:

-          Vị trí RT chưa thay đổi, triệu chứng giống thể thông thường.

-          Tuy nhiên dễ lầm với: chửa ngoài tử cung, dọa sảy thai, viêm túi mật ở pn có thai.

·         3 tháng giữa:

-          Ruột thừa bị đẩy lên ngang rốn, cạnh thận niệu quản®kích thích thận, niệu quản®triệu chứng như viêm bể thận cấp.

·         3 tháng cuối: khó chẩn đoán vì:

-          Ruột thừa bị đẩy lên cao hơn điểm Mac Burney, lên dưới sườn phải.

-          Phản ứng thành bụng ko rõ vì ảnh hưởng của progesteron.

-          Tử cung co bóp, đồng thời cản trở mạc nối lớn, quai ruột đến bao bọc ruột thừa lại®khi thủng dễ thành VPM toàn thể.

-          Dễ gây sảy thai, đẻ non, tử vong cho thai nhi.

-          Cách khám:

+        Bn nằm nghiêng trái, tử cung đổ sang trái®ruột thừa về vị trí cũ.

+        Bn nằm ngửa, ấn hố chậu trái làm tử cung đẩy sang phải chạm vào ruột thừa gây đau.

3.      Thể theo diễn biến:

a.      Diễn biến nhanh:

-          Sau vài h đầu đã dẫn đến VPM tức thì®dễ nhầm với viêm phúc mạc do thủng dạ dày.

b.      Thể hoại tử:

-          Đau dữ dội, ko nôn, ỉa chảy phân thối khẳn, thiểu niệu vô niệu.

-          Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp.

-          Thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ khó bắt.

-          Thực thể mơ hồ: bụng ko co cứng, phản ứng thành bụng ko rõ.

c.      Thể nhiễm độc:

-          Bệnh cảnh của sốc nhiễm trùng, nhiễm độc do vk Gram âm: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt, khó thở, tím tái, hạ nhiệt độ.

-          Thực thể tại bụng nghèo nàn: bụng trướng nhẹ, nắn bụng đau không rõ,không rõ PUTB, thăm trực tràng cũng k rõ

-          Cần mổ sớm và cho KS liều cao, HSTC.

4.      Một số thể khác:

a.      VRT trong túi thoát vị:

-          Túi thoát vị đau như thoát vị nghẹt, sốt, bạch cầu cao.

b.      VRT do giun chui vào ruột thừa:

-          Sau khi tẩy giun, bệnh nhân đau dữ dội từng cơn HCP.

-          Tuy nhiên khám bụng vẫn mềm, ko sốt, bạch cầu ko cao.

c.      VRT do lao:

-          Diễn biến chậm.

-          Mổ ra thấy RT sưng to, rải rác những hạt trắng ngà như hạt kê, nhiều hạch mạc treo, bụng có dịch màu vàng chanh.

-          Thử giải phẫu bệnh có tổn thương của lao.

d.      VRT do thương hàn:

-          Có thể xảy ra ở giai đoạn toàn phát của thương hàn.

-          Biểu hiện lâm sàng của VRT, ỉa chảy sốt cao, Widal dương tính.

-          Khi mổ ra phải kiểm tra xem có thủng hồi tràng ko.

Chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa

Câu 2. Trình bày chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa.

I.  Đại cương:

-          Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng.

-          Triệu chứng lâm sàng da dạng, dễ chẩn đoán sai, khi ruột thừa vỡ ra gây VPM toàn thể hay áp xe ruột thừa.

-          VPM toàn thể là biến chứng nặng nhất của VRT để muộn.Nguyên nhân do:

  +,LS không điển hình-->chẩn đoán nhầm hoặc muộn

  +,BN chủ quan dùng KS, hoặc tới viện muôn, ở xa.

-          Điều trị cần hồi sức tích cực và mổ cấp cứu.

II.                  Các hình thái LS VPMRT:

1, VPM tức thì:

- VRT sau 24-48h không theo dõi và xử lý kịp thời--> vỡ mủ-->VPM toàn thể

- LS Bn đau bụng không khú trú ở HCP mà đau khắp bụng. có dh CƯPM,HCNT rõ

2, VPM thì 2: khởi đầu đau HCP và sốt. Rồi dịu đi gọi là “thời gian khỏi dối trá’ (2-3 ngày). sau đó BN đau trỏe lại dữ dội và lan ra khắp bụng, HCNT rõ, bụng co cứng và CƯPM, toàn thân suy sụp nhanh

3, VPM thì 3:VRt vớ ra được khu trú thành áp xe ruột thừa, áp xe to ra vỡ thành VPM

4, VPM thì 4:

-, khời đầu bằng cắc triệu chứng của VRT: sốt, đau nhẹ HCP..sau đó hình thành đám quánh RT: BN đớ sốt, đau, sờ thấy mảng cứng HCP.

- Rồi đám quánh--> ổ áp xe RT: sốt trỏe lại, đau tăng lên..Ổ áp xe to dần và vỡ vào ổ PM gây VPM toàn thể.

- Đây là thể VPm nằng nhất do bênh tiến triển lâu ngày làm Bn suy kiệt

----> Dù cho thể ls khác nhau nhưng khi đã VPm toàn thể thì triệu chứng tương tụ nhau:

III.                Lâm sàng:

1.      Cơ năng:

-          Ban đầu đau bụng vùng HCP, bệnh nhân sốt 37,5-38 độ C.

-          Hiện tại đau khắp bụng, đau liên tục tăng dần, nhưng vẫn đau nhất hố chậu phải.

-          Nôn hay buồn nôn do liệt ruột cơ năng.

-          Bí trung đại tiện, đôi khi có ỉa lỏng ở trẻ em.

2.      Toàn thân:

-          Sốt cao liên tục 39-40 độ C.

-          Thể trạng nhiễm trùng rõ: môi khô lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt xanh tái hốc hác.

-          Đến muôn sẽ có dh nhiễm trùng nhiễm độc:

+        Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.

+        Đái ít.

+        Vật vã hay li bì.

3.      Thực thể:

·         Nhìn: Bụng trướng đều, ít di động theo nhịp thở.

·         Sờ nắn:

-          Cảm ứng phúc mạc rõ: đau khắp bụng dù sờ nắn nhẹ nhàng. Dấu hiệu Blumberg (+).

-          Phản ứng thành bụng, ít khi co cứng thành bụng vùng hố chậu phải.

·         Gõ đục vùng thấp: 2 hố chậu và hạ vì.

·         Nghe bụng thấy mất nhu động ruột.

·         Thăm trực tràng và âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau, cùng đồ phải rất dày và đau chói.

·         Chọc dò hay chọc rửa: thấy mủ trắng đục thối, soi có rất nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa.

IV.               Cận lâm sàng:

1.      Xét nghiệm:

-          Nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng 15-20000/ml, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng, máu lắng tăng.

-          Suy thân cơ năng: ure, creatinin  tăng, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

2.      XQ:

-          Chụp bụng ko chuẩn bị tư thế đứng với người khỏe mạnh, nằm với bn yếu.

-          Hình ảnh:

+        Ko thấy liềm hơi.

+        Liệt ruột cơ năng: quai ruột dãn hơi, thành ruột dày.

+        Dịch tự do trong OB: mờ vùng bụng dưới, mất bóng cơ đái chậu.

3.      Siêu âm:

-          Thấy dịch tự do trong OB: dịch ở Douglas, khoang Morrisson, dịch ở vòm gan, hố lách, HCP…

-          Quai ruột dãn hơi.

-          Gan mật, phần phụ bình thường.

V.                 Chẩn đoán:

1.      Chẩn đoán xác định: dựa vào ls và CLS trên.

2.      Chẩn đoán phân biệt:

a.      Các bệnh ko phải VPM:

-          Viêm ruột:

+        Đau khắp bụng có ỉa lỏng.

+        Ko có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

+        Ko có dịch tự do ổ bụng.

-          Chửa ngoài dạ con vỡ:

+        Bệnh nhân nữ có đau bụng, chậm kinh ra máu.

+        Hội chứng chảy máu trong OB.

+        hCG(+), siêu âm có khối chửa cạnh tử cung.

-          Ascite cấp do viêm gan: vàng da vàng mắt, men gan tăng, đau ½ bụng phải lan khắp bụng.

-          U nang buồng trứng xoắn: đau dữ dội, sờ thấy u. siêu âm.

b.      Các bệnh VPM:

·         VPM do thủng dạ dày: đau đột ngột dữ dội như dao đâm thượng vị, bụng cứng như gỗ, XQ có liềm hơi dưới hoành.

·         Viêm phúc mạc mật: đặc biệt là với viêm túi mật hoại tử: đau vùng dưới sườn phải lan khắp bụng, siêu âm: túi mật dày, dịch đục, quanh túi mật và khoang Morrisson có nhiều dịch.

·         Viêm tụy cấp: đau nhất vùng thượng vị, điểm sườn lưng đau, amylase, lipase máu tăng, siêu âm: hình ảnh tổn thương tụy.

·         Viêm phúc mạc do viêm phần phụ: phụ nữ tuổi sinh đẻ, đau bụng 2 bên hố chậu, khám thấy 2 phần phụ to đau, khí hư hôi nhiều.

·         Áp xe gan vỡ: đau vùng gan, gan to, rung gan(+). Siêu âm có ổ áp xe gan.

·         VPM do viêm túi thừa Meckel: đau quanh rốn rồi lan khắp bụng, tiền sử ỉa phân đen, bán tắc ruột.

·         VPM do K ĐT vỡ: người lớn tuổi, tiền sử bán tắc ruột, rối loạn tiêu hóa. Toàn trạng sút cân, thiếu máu. Sờ thấy khối u.

VI.               Điều trị:

1.      NT

- là 1 cấp cứu có trì hoãn, càng sớm càng tốt

- HS tốt trước trong và sau mổ

-phương pháp: mổ mở hoặc mổ NS

2.      Hồi sức tích cực trước trong sau mổ:

-          Tuần hoàn: truyền dịch, điện giải, điều chỉnh rối loạn nước điện giải.

-          Sonde dạ dày hút cho bụng bớt trướng.

-          Sonde tiểu theo dõi nước tiểu.

-          Thở O2.

-          Kháng sinh kết hợp phổ rộng toàn thân, đặc biệt với VK gram âm: cephalosporin III, metronidazole, aminosid…

3.      Phẫu thuật:

-          Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt.

-          Tốt nhất mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.

-          Lấy dịch nuôi cấy VK làm KSĐ.

-          Đánh giá tình trạng ổ bụng: nếu tổn thương ruột thừa ko tương xứng, hay thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, phải kiểm tra kỹ dạ dày cả mặt trước mặt sau.

-          Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa tận gốc.

-          Có thể vùi gốc hay không vùi gốc RT nhưng nếu thành manh tràng phù nề thì ko nên vùi mà chỉ thắt kín là đủ. Nếu gốc ruột thừa và manh tràng mủn nát dễ rò manh tràng thì nên dẫn lưu manh tràng sau khi cắt ruột thừa.

-          Lau rửa sạch OB.

-          Đặt dẫn lưu túi cùng Douglas.

-          Đóng bụng 1 lớp, để da hở hoàn toàn.

-          Hiện nay, với PTV có kinh nghiệm có thể thực hiện mổ nội soi các TH viêm phúc mạc đến sớm, ổ bụng ko quá bẩn, toàn trạng khá.

4.      Sau mổ:

-          Tiếp tục hồi sức, truyền dịch điện giải.

-          Theo dõi toàn trạng, tình trạng bụng,vết mổ, dẫn lưu, trung tiện

-          Phát hiện biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, áp xe tồn dư, xì dò, TR sớm sau mổ…

-          Kháng sinh liều cao tiếp tục theo KSĐ.

-          Cho ăn lại khi có trung tiện.

-          Dẫn lưu rút sau 3-5 ngày, cắt chỉ sau 2 tuần.