BỆNH ÁN CỘT SỐNG
I. HÀNH CHÁNH.
1. Họ tên: tuổi : Giới:
2. Địa chỉ:
3. Nghề nghiệp :
4. Nhập viện ngày : giờ :
5. Số hồ sơ :
6. Thời gian vào viện :
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
III. BỆNH SỬ.
1. Thời gian khởi bệnh hoặc xảy ra tai nạn :
_ Cách nhập viện bao lâu hoặc
_ Thời điểm xảy ra .
2. Cơ chế tai nạn hoặc cách khởi bệnh.
_ Cơ chế :
*Té cao :
+ Chân hoặc mông chạm đất: nghĩ đến tổn thương vùng bản lề cột sống ngực-thắt lưng( kèm gãy xương gót nếu chân chạm đất trước).
+ Đầu xuống trước : tổn thương cột sống cổ.
* Té đập đầu vùng trán hay vùng gáy: tổn thương cơ chế cúi hay ngữa.
* Vật nặng đè lên lưng ở thế ngồi ( vật nặng rơi hoặc sửa xe dưới gầm xe) có thể gây gãy cúi – căng hay gãy trật.
_ Khởi bệnh : Các triệu chứng khởi đầu thường là đau lưng hoặc yếu chi hoặc rối loạn cảm giác. Xãy ra từ từ hay đột ngột, các triệu chứng kèm theo sốt, sụt cân…
3. Sơ cứu, vận chuyển hoặc điều trị trước đó.
_ Sơ cứu, vận chuyển rất quan trọng trong chấn thương. Sơ cứu , vận chuyển không đúng qui cách có thể làm tình trạng bệnh nặng thêm.
IV. KHÁM LÂM SÀNG.
1. Tổng quát :
_ Tri giác: + Tỉnh
+ Mê (Đánh giá bằng thang điểm Glasgow)
_ Sinh hiệu : M , HA, NT
+ Mạch và huyết áp là những trị số căn bản và quan trọng:
• M tăng, HA tăng M tăng , HA giảm : shock chấn thương.
• M giảm, HA tăng : Tăng áp lực nội sọ cấp.
• M giảm , HA giảm : Nghĩ đến phong bế giao cảm…
+ Nhịp thở và cách thở : nhịp thở tăng trong chấn thương ngực, cách thở bụng( cơ hoành) do liệt cơ liên sườn do chấn thương tuỷ cổ…
2. Khám các bộ phận :
a. Đầu, mặt
b. Ngực
c. Bụng
d. Tứ chi
e. Khám cột sống
Khám cột sống gồm 2 phần: khám cấu trúc cột sống và khám thần kinh.
khám cột sống.
Thường triệu chứng nghèo nàn, mục đích là tìm khu vực cột sống bị tổn thương. Nếu bệnh nhân bị chấn thương nên khám tư thế nằm.
- Nhìn: quan sát đường cong sinh lý, tìm vết xây xát, sưng, bầm…
- Sờ nắn : tìm điểm đau, tìm sự lệch đường liên gai và khoảng cách bất thường của các mấu gai.
- Khám lâm sàng chỉ đủ xác định khu vực nghi ngờ có tổn thương. Muốn xác định tính chất tổn thương phải cần đến các phương tiện cận lâm sàng mà đơn giản nhất là chụp x-quang, kế đên là x-quang cắt lớp điện toán( CT scan) và cộng hưởng từ (MRI).
Khám thần kinh:
Tổn thương thần kinh được xác định chủ yếu bằng lâm sàng. Khám thần kinh là khảo sát về vận động, cảm giác, cơ vòng và phản xạ.
Mục đích là xác định tổn thương rễ hay tuỷ. Nếu tổn thương tuỷ thì cần làm rõ :
- Vị trí tổn thương : dựa trên cơ nào liệt và sơ đồ cảm giác.
- Tính chất tổn thương :
Tổn thương hoàn toàn : tổn thương tương đương với đứt ngang tuỷ. Tổn thương này dễ nhằm lẩn với tình trạng choáng tuỷ, và thường phân biệt bằng phản xạ hành hang( bulbocarvenosus reflex).
Tổn thương không hoàn toàn , gồm một số hội chứng có thể gặp như : hội chứng tuỷ trung tâm, hội chứng Brown-Sequard, hội chứng tuỷ trứơc và hội chứng tuỷ sau…
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Tóm tắt những triệu chứng chính đưa đến chẩn đoán.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. X-quang tiêu chuẩn
2. X-quang cắt lớp điện toán ( CT scan ).
3. Cộng hưởng từ ( MRI ).
4. Các xét nghiệm thường qui
…
VII. CHẨN ĐOÁN.
Trong tổn thương cột sống, phải trả lời các câu hỏi :
1. Có tổn thương cột sống? ( gãy, huỷ xương).
Nếu có, vị trí tổn thương?( những đốt sống nào bị tổn thương?)
2. Tính chất tổn thương :
_ Trong chấn thương : dựa theo loại gãy( phân loại Denis)
_ Vững hay không vững?
3. Biến chứng thần kinh : có tổn thương hay không tổn thương ? , Tổn thương rễ hay tuỷ ? Nếu tổn thương tuỷ, tổn thương một phần hay hoàn toàn…
VIII. ĐIỀU TRỊ.
1. Điều trị sơ cứu, cấp cứu
2. Điều trị căn bản:
- Điều trị cơ năng : chỉ tập luyện
- Điều trị chỉnh hình : có nắn chỉnh hay không và bất động.
- Điều trị phẫu thuật.
- Vật lý trị liệu, Phục hồi chức năng
IX. TIÊN LƯỢNG.
Tiên lượng phụ thuộc vào :
1. Mức độ tổn thương : tổn thương càng nặng , phục hồi càng kém. Cụ thể như tổn thương tuỷ không hoàn toàn sẽ có cơ may phục hồi nhiều hơn tổn thương hoàn toàn.
2. Loại tổn thương giải phẫu: khả năng phục hồi giảm dần theo các loại tổn thương sau
- Chèn ép ( compression)
- Kéo căng ( stretch)
- Đụng dập ( contusion)
- Cắt đứt ( Rupture).
3. Thời gian bắt đầu điều trị.
Tuỳ vào từng loại bệnh lý mà áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp vào thời điểm thích hợp sẽ cho kết quả tốt hơn.
4. Phương pháp và chất lượng điều trị
I. HÀNH CHÁNH.
1. Họ tên: tuổi : Giới:
2. Địa chỉ:
3. Nghề nghiệp :
4. Nhập viện ngày : giờ :
5. Số hồ sơ :
6. Thời gian vào viện :
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
III. BỆNH SỬ.
1. Thời gian khởi bệnh hoặc xảy ra tai nạn :
_ Cách nhập viện bao lâu hoặc
_ Thời điểm xảy ra .
2. Cơ chế tai nạn hoặc cách khởi bệnh.
_ Cơ chế :
*Té cao :
+ Chân hoặc mông chạm đất: nghĩ đến tổn thương vùng bản lề cột sống ngực-thắt lưng( kèm gãy xương gót nếu chân chạm đất trước).
+ Đầu xuống trước : tổn thương cột sống cổ.
* Té đập đầu vùng trán hay vùng gáy: tổn thương cơ chế cúi hay ngữa.
* Vật nặng đè lên lưng ở thế ngồi ( vật nặng rơi hoặc sửa xe dưới gầm xe) có thể gây gãy cúi – căng hay gãy trật.
_ Khởi bệnh : Các triệu chứng khởi đầu thường là đau lưng hoặc yếu chi hoặc rối loạn cảm giác. Xãy ra từ từ hay đột ngột, các triệu chứng kèm theo sốt, sụt cân…
3. Sơ cứu, vận chuyển hoặc điều trị trước đó.
_ Sơ cứu, vận chuyển rất quan trọng trong chấn thương. Sơ cứu , vận chuyển không đúng qui cách có thể làm tình trạng bệnh nặng thêm.
IV. KHÁM LÂM SÀNG.
1. Tổng quát :
_ Tri giác: + Tỉnh
+ Mê (Đánh giá bằng thang điểm Glasgow)
_ Sinh hiệu : M , HA, NT
+ Mạch và huyết áp là những trị số căn bản và quan trọng:
• M tăng, HA tăng M tăng , HA giảm : shock chấn thương.
• M giảm, HA tăng : Tăng áp lực nội sọ cấp.
• M giảm , HA giảm : Nghĩ đến phong bế giao cảm…
+ Nhịp thở và cách thở : nhịp thở tăng trong chấn thương ngực, cách thở bụng( cơ hoành) do liệt cơ liên sườn do chấn thương tuỷ cổ…
2. Khám các bộ phận :
a. Đầu, mặt
b. Ngực
c. Bụng
d. Tứ chi
e. Khám cột sống
Khám cột sống gồm 2 phần: khám cấu trúc cột sống và khám thần kinh.
khám cột sống.
Thường triệu chứng nghèo nàn, mục đích là tìm khu vực cột sống bị tổn thương. Nếu bệnh nhân bị chấn thương nên khám tư thế nằm.
- Nhìn: quan sát đường cong sinh lý, tìm vết xây xát, sưng, bầm…
- Sờ nắn : tìm điểm đau, tìm sự lệch đường liên gai và khoảng cách bất thường của các mấu gai.
- Khám lâm sàng chỉ đủ xác định khu vực nghi ngờ có tổn thương. Muốn xác định tính chất tổn thương phải cần đến các phương tiện cận lâm sàng mà đơn giản nhất là chụp x-quang, kế đên là x-quang cắt lớp điện toán( CT scan) và cộng hưởng từ (MRI).
Khám thần kinh:
Tổn thương thần kinh được xác định chủ yếu bằng lâm sàng. Khám thần kinh là khảo sát về vận động, cảm giác, cơ vòng và phản xạ.
Mục đích là xác định tổn thương rễ hay tuỷ. Nếu tổn thương tuỷ thì cần làm rõ :
- Vị trí tổn thương : dựa trên cơ nào liệt và sơ đồ cảm giác.
- Tính chất tổn thương :
Tổn thương hoàn toàn : tổn thương tương đương với đứt ngang tuỷ. Tổn thương này dễ nhằm lẩn với tình trạng choáng tuỷ, và thường phân biệt bằng phản xạ hành hang( bulbocarvenosus reflex).
Tổn thương không hoàn toàn , gồm một số hội chứng có thể gặp như : hội chứng tuỷ trung tâm, hội chứng Brown-Sequard, hội chứng tuỷ trứơc và hội chứng tuỷ sau…
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Tóm tắt những triệu chứng chính đưa đến chẩn đoán.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. X-quang tiêu chuẩn
2. X-quang cắt lớp điện toán ( CT scan ).
3. Cộng hưởng từ ( MRI ).
4. Các xét nghiệm thường qui
…
VII. CHẨN ĐOÁN.
Trong tổn thương cột sống, phải trả lời các câu hỏi :
1. Có tổn thương cột sống? ( gãy, huỷ xương).
Nếu có, vị trí tổn thương?( những đốt sống nào bị tổn thương?)
2. Tính chất tổn thương :
_ Trong chấn thương : dựa theo loại gãy( phân loại Denis)
_ Vững hay không vững?
3. Biến chứng thần kinh : có tổn thương hay không tổn thương ? , Tổn thương rễ hay tuỷ ? Nếu tổn thương tuỷ, tổn thương một phần hay hoàn toàn…
VIII. ĐIỀU TRỊ.
1. Điều trị sơ cứu, cấp cứu
2. Điều trị căn bản:
- Điều trị cơ năng : chỉ tập luyện
- Điều trị chỉnh hình : có nắn chỉnh hay không và bất động.
- Điều trị phẫu thuật.
- Vật lý trị liệu, Phục hồi chức năng
IX. TIÊN LƯỢNG.
Tiên lượng phụ thuộc vào :
1. Mức độ tổn thương : tổn thương càng nặng , phục hồi càng kém. Cụ thể như tổn thương tuỷ không hoàn toàn sẽ có cơ may phục hồi nhiều hơn tổn thương hoàn toàn.
2. Loại tổn thương giải phẫu: khả năng phục hồi giảm dần theo các loại tổn thương sau
- Chèn ép ( compression)
- Kéo căng ( stretch)
- Đụng dập ( contusion)
- Cắt đứt ( Rupture).
3. Thời gian bắt đầu điều trị.
Tuỳ vào từng loại bệnh lý mà áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp vào thời điểm thích hợp sẽ cho kết quả tốt hơn.
4. Phương pháp và chất lượng điều trị
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét