CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ BỆNH SỞI
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
- Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới
5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân,
có thể xuất hiện ở người lớn do chưa được tiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng
chưa được tiêm đầy đủ.
- Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt,
viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban, có thể dẫn đến nhiều biến
chứng như viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa, viêm loét giác mạc, tiêu chảy....
có thể gây tử vong.
1.1. Thể điển hình
- Giai đoạn ủ bệnh: 7-21 ngày (trung bình 10 ngày).
- Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): 2-4 ngày. Người bệnh sốt cao,
viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có
thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám có quầng
ban đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc má (phía trong miệng, ngang răng hàm
trên), biến mất sau 24-48h sau phát ban
- Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày
người bệnh bắt đầu phát ban, ban hồng dát sẩn, khi căng da thì ban biến mất, xuất
hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi, cả ở
lòng bàn tay và gan bàn chân. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.
- Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt màu dần rồi sang màu xám, bong vảy phấn sẫm
màu, để lại vết thâm vằn da hổ và biến mất theo thứ tự như khi xuất hiện. Nếu
không xuất hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau
khi hết ban.
1.2. Thể không điển hình
- Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban
ít, toàn trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.
- Người bệnh cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề
tứ chi, đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo.
2.1. Xét nghiệm cơ bản
- Công thức máu thường thấy giảm bạch
cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.
- Xquang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi
có bội nhiễm.
2.2. Xét nghiệm phát hiện vi rút sởi.
- Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm kháng thể IgM.
- Phản ứng khuếch đại gen (RT-PCR), phân lập vi rút từ máu, dịch mũi họng
giai đoạn sớm nếu có điều kiện.
- Yếu tố dịch tễ: Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi cùng
lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.
- Lâm sàng: Sốt, ho, viêm long (đường hô hấp, kết mạc mắt, tiêu hóa), hạt
Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.
- Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.
Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:
- Rubella: Phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long và thường có hạch
cổ.
- Nhiễm enterovirus: Phát ban không có trình tự, thường nốt phỏng, hay kèm
rối loạn tiêu hóa.
- Bệnh Kawasaki: Sốt cao khó hạ>5ngày, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban
không theo thứ tự, đa dạng, phù mu bàn tay chân, bong da đầu ngón tay chân
- Tinh hồng nhiệt:
ban thường đỏ bầm toàn thân, khi ban giảm sé tróc da đầu ngón tay, chân.XN: ASO
huyết thanh tăng.
- Phát ban do các vi rút
khác: adenovirus, EBV...
- Ban dị ứng: Kèm theo
ngứa, tăng bạch cầu ái
toan.
Bệnh sởi nặng hoặc các biến chứng của sởi có thể gây ra do vi rút sởi, do bội
nhiễm sau sởi thường xảy
ra ở: trẻ suy dinh dưỡng, đặc biệt trẻ thiếu vitamin A, trẻ bị suy giảm miễn dịch
do HIV hoặc các bệnh khác, phụ nữ có thai. Hầu hết trẻ bị sởi tử vong do các biến
chứng.
- Do vi rút sởi: viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào khổng lồ, viêm thanh khí phế
quản, viêm cơ tim, viêm não, màng não cấp tính.
- Do bội nhiễm: Viêm phổi, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột...
- Do điều kiện dinh dưỡng và chăm sóc kém: viêm loét hoại tử hàm mặt (cam tẩu
mã), viêm loét giác mạc gây mù lòa, suy dinh dưỡng...
Các biến chứng khác:
- Lao tiến triển.
- Tiêu chảy.
- Phụ nữ mang thai: bị sởi có thể bị sảy thai, thai chết lưu, đẻ non hoặc
trẻ bị nhẹ cân, hoặc thai nhiễm sởi tiên phát.
- Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ
- Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.
- Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.
- Bổ sung vitamin A, Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
- Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid.
- Tăng cường dinh dưỡng: nên chia nhỏ bữa ăn để dễ tiêu hóa
- Hạ sốt:
+ Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.
+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao.
- Nếu trẻ còn sốt
sau phát ban 3-4 ngày thì cần tìm nguyên nhân bội nhiễm
- Giảm ho: thường
dùng astex hoặc pectol
- Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người
bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.
- Bổ sung vitamin A:
+ Trẻ dưới 6 tháng: uống 50.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.
+ Trẻ 6 - 12 tháng: uống 100.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.
+ Trẻ trên 12 tháng và người lớn: uống 200.000 đơn vị/ngày x 2 ngày liên tiếp.
-->Trường hợp có biểu hiện tổn thương mắt do thiếu vitamin A hay SDD nặng: lặp lại liều trên
sau 4 - 6 tuần
* Chú ý với các trường hợp sởi có biến chứng nặng thường có giảm protein và
albumin máu nặng cần cho xét nghiệm để bù albumin kịp thời.
3.1. Viêm phổi do vi rút:
- Điều trị: Điều trị triệu chứng.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (Xem phụ lục).
3.2. Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong cộng đồng:
- Kháng sinh: beta
lactam/Ức chế beta lactamase, cephalosporin thế hệ 3.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy
theo mức độ suy hô hấp (Xem phụ lục),
- Điều trị triệu chứng.
3.3. Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải trong bệnh viện:
- Kháng sinh: Sử dụng
kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy
hô hấp (Cụ thể xem phụ lục).
- Điều trị triệu chứng.
3.4. Viêm thanh khí quản:
- Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co
thắt, phù nề thanh khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: tùy
theo mức độ suy hô hấp (Cụ thể xem phụ lục).
- Điều trị triệu chứng.
3.5. Viêm kết mạc mắt, tổn thương giác mạc, võng mạc
-
Điều trị vitamin A
- Tra mắt 3lần/ngày trong 7 ngày bằng pommat
tetracylin
- không dùng các loại sterôid
3.6 Loét miệng:
- Xúc miệng bằng nước muối sinh lý ít nhất 4lần/ngày
- Xoa tím Gentian 0,25% vào các vết loét miệng
sau khi xúc miệng
- Nếu loét miệng nặng hoặc hôi: Benzyl
penicillin 50000dv/kg 4 lần/ngày trong 5
ngày hoặc metronidazol uống 7,5mg/kg 3 lần/ngày
trong 5 ngày
3.7 Trường hợp viêm não màng não cấp tính:
Điều trị: hỗ trợ, duy trì chức năng sống.
- Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch
trong 30-60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần. Có thể dùng Diazepam đối với người
lớn 10 mg/lần tiêm tĩnh mạch.
- Chống phù não:
+ Nằm đầu cao 30o, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp).
+ Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thở CPAP nếu
người bệnh còn tự thở được. Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khi điểm Glasgow
< 12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.
+ Thở máy khi Glasgow < 10 điểm.
+ Giữ huyết áp trong giới hạn bình thường
+ Giữ pH máu trong giới hạn: 7.4, pCO2 từ 30 - 40 mmHg
+ Giữ Natriclorua máu trong khoảng 145-150 mEq/l bằng việc sử dụng
natriclorua 3%
+ Giữ Glucose máu trong giới hạn bình thường
+ Hạn chế dịch sử dụng 70-75% nhu cầu cơ bản (cần bù thêm dịch nếu mất nước
do sốt cao, mất nước thở nhanh, nôn ỉa chảy..)
+ Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, 6-8 giờ/lần, truyền tĩnh mạch trong 15 - 30
phút.
- Chống suy hô hấp; Suy hô hấp do phù phổi cấp, hoặc viêm não.
Hỗ trợ khi có suy hô hấp (Cụ thể xem phụ lục).
- Có thể dùng Dexamethasone 0,5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4-6 lần
trong 3-5 ngày. Nên dùng thuốc sớm ngay sau khi người bệnh có rối loạn ý thức.
Chỉ định IVIG (Intravenous Immunoglobulin) khi có tình trạng nhiễm trùng nặng
hoặc tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não. Chế phẩm: lọ 2,5 gam/50
ml. Liều dùng: 5 ml/kg/ ngày x 3 ngày liên tiếp. Truyền tĩnh mạch chậm trong
8-10 giờ.
1. Tuyến xã, phường: Tư vấn chăm sóc và điều trị người bệnh không có biến
chứng.
2. Tuyến huyện: Tư vấn chăm sóc và điều trị người bệnh có biến chứng hô hấp
nhưng không có suy hô hấp.
3. Tuyến tỉnh: Chăm sóc và điều trị tất cả các người bệnh mắc sởi có biến
chứng
4. Tuyến Trung ương: Chăm sóc và điều trị người bệnh có biến chứng vượt quá
khả năng xử lý của tuyến tỉnh
Thực hiện tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng theo
quy định của Dự án tiêm chủng mở rộng quốc gia (mũi đầu tiên bắt buộc tiêm lúc
9 tháng tuổi)
Tiêm vắc xin phòng sởi cho các đối tượng khác theo hướng dẫn của cơ quan
chuyên môn.
Người bệnh sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo
nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường hô hấp.
+ Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho người bệnh, người chăm sóc, tiếp xúc gần
và nhân viên y tế.
+ Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết của nhân viên y tế và người
thăm người bệnh đối với người bệnh.
+ Thời gian cách ly từ lúc nghi mắc
sởi cho đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban.
Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng cao thể
trạng để tăng sức đề kháng.
Phát hiện sớm và thực hiện cách ly đối với các đối tượng nghi sởi hoặc mắc
sởi.
Sử dụng Immune Globulin (IG) tiêm bắp sớm trong vòng 3 - 6 ngày
kể từ khi phơi nhiễm với sởi cho các bệnh nhi đang điều trị tại bệnh viện vì những
lý do khác. Không dùng cho trẻ đã được điều trị IVIG trong vòng 1 tháng hoặc đã
tiêm phòng đủ 2 mũi vắc xin sởi. Dạng bào chế: Immune Globulin (IG) 16%, ống
2ml. Liều dùng 0,25 ml/kg, tiêm bắp, 1 vị trí tiêm không quá 3ml. Với trẻ suy
giảm miễn dịch có thể tăng liều gấp đôi.
HỖ TRỢ HÔ HẤP
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30o -
45o đầu hơi ngửa
* Chỉ định: Khi có giảm oxy máu:
+ SpO2 £ 92% hay PaO2 £ 60 mmHg ( SpO2 £ 92% tương đương PaO2 £ 60 mmHg)
+ Khó thở: Thở nhanh (khi nhịp thở > 50 lần ở trẻ < 1 tuổi, và >
40 lần/ph với trẻ > 1 tuổi), rút lõm ngực co kéo cơ hô hấp phụ...
*Phương pháp;
ü
Thở oxy qua gọng mũi:
1-3 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.
ü
Thở oxy qua mặt nạ đơn
giản: Oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2
> 92%.
ü
Thở oxy qua mặt nạ có
túi: không nên sử dụng vì khả năng hít lại nguy cơ gây nhiễm khuẩn.
II. Thở NCPAP hay CPAP (có những trường
hợp chỉ cần NCPAP mà không cần CPAP): là TKNT không xâm nhập
·
CPAP: áp lực đường thở dương liên tục
·
NCPAP:thở áp lực dương tính liên tục qua đường mũi
·
PEEP: áp lực dương tính cuối thì thở ra
1. Chỉ định
- Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở
oxy, SpO2 < 92%.
- Ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP
ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
- Sau khi cai thở máy: người bệnh có nhịp tự thở, SaO2 > 90%
với FiO2 > 40% + PIP £ 15 cmH2O + tần số thở < 30 lần/phút. Cho bệnh nhi thở chuyển
tiếp từ CPAP sang NKQ sau đó rút ống NKQ để thở qua cannula
2. Chống chỉ định CPAP
- Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu, kén khí lớn ở phổi
- Sốc giảm thể tích
- Khi pCO2 > 50 mmHg
- Tổn thương vùng mũi, mặt
- Người bệnh hôn mê (không có khả năng ho hoặc khạc đờm)
3. Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện:
+ Hệ thống khí nén, oxy, bình làm ẩm
+ Dụng cụ: cannula hoặc prong hoặc mặt nạ, kích cỡ phù hợp với trẻ
+ Kiểm tra máy thở: kiểm tra nước làm ẩm, bẫy nước, nhiệt độ, dây dẫn
+ Kiểm tra áp lực: Kiểm tra bằng dụng cụ vì trong một số trường hợp áp lực
không đúng do áp lực oxy nguồn thấp.
4. Tiến hành thở CPAP hay NCPAP
4.1. Cài đặt thông số ban đầu
* Chọn áp lực CPAP ban đầu
- Trẻ sơ sinh thiếu
tháng: 3 cm H2O
- Trẻ sơ sinh đủ tháng:
4 cm H2O
- Trẻ lớn: 4 - 6 cm H2O
Áp lực
|
Lưu lượng khí
|
3
4
6
8.5
11
|
10
12
14
16
18
|
* Chọn FiO2: tùy theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhi
- Suy hô hấp nặng: đặt FiO2 > 60% (thông thường đặt 100%)
- Suy bô hấp trung bình: đặt FiO2 từ 40 - 60%
- Suy hô hấp nhẹ: đặt FiO2 từ 30 - 40%
4.2. Lắp vào mũi, mặt người bệnh.
Chú ý cần theo dõi sát trong 05 phút đầu. nếu bệnh nhi đáp ứng tốt thì cố định.
4.3. Điều chỉnh máy
- Tùy theo đáp ứng của người bệnh cần chỉnh áp lực và FiO2 phù hợp.
- Điều chỉnh FiO2:
tăng hay giảm FiO2 mỗi lần 10% không nên quá 20% trong mỗi 30 phút, Thông
thường FiO2 < 50% mà SpO2 > 90% là phù hợp, ít ngộ
độc oxy.
- Điều chỉnh áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1 - 2 cmH2O mỗi 15-30
phút. Tối đa không nên quá 8 cmHg ở trẻ sơ sinh và 10 cmH2O ở trẻ lớn
(dễ gây vỡ phế nang). Khi người bệnh ổn định nếu áp lực > 4cmH2O
cần phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O cho đến < 4cmH2O
trước khi ngưng.
- Thay thế hệ thống CPAP mỗi 72 giờ. Tốt nhất là dùng dụng cụ mới, nếu phải
dùng lại thì sát trùng dụng cụ trước khi dùng lại theo quy trình của khoa kiểm
soát nhiễm khuẩn
5. Các dấu hiệu cần theo dõi:
- Hô hấp: màu sắc da niêm mạc, SpO2, tần số thở, dấu gắng sức,
phế âm, ứ đọng đàm.
- Tuần hoàn: mạch, HA, nhịp tim, điện tim, refill (dấu hiệu đổ đầy mao mạch)
- Tri giác: tỉnh táo, bút rứt, vật vã.
- Thời điểm theo dõi: Sau 5 - 15ph đầu, 30ph - 1h sau đó và mỗi 2- 3h nếu
người bệnh ổn định
- Khí máu sau thở CPAP 1 giờ .
- Xquang phổi hàng ngày hoặc khi trẻ đột ngột suy hô hấp.
- Giữ miệng người bệnh luôn luôn kín.
- Tình trạng thăng bằng nước và điện giải.
- Ứ đọng đờm dãi
5.1. Cai CPAP khi
- Người bệnh ổn định trong 12 - 24h với PEEP = 3 - 4cm, FiO2 21%
hoặc FiO2 < 40, áp lực = 3cm.
- Sau cai CPAP, có thể cho thở oxy hoặc không
5.2. Thất bại với CPAP
- Cần FiO2 > 60% và PEEP > 8 cm H2O ở trẻ sơ
sinh và > 10 cm H2O ở trẻ lớn hơn để giữ PaO2 >
50mmHg, pH >7,2
- Hoặc PaCO2 > 60mmHg.
- Cơn ngừng thở dài
- Đặt lại NKQ trong vòng 72g sau rút NKQ
Thông khí nhân tạo xâm nhập là lựa
chọn chính vì trẻ em sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập khó thực hiện
vì không hợp tác.
1. Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2
< 92% với CPAP =10 cmH2O) hoặc PaO2 < 60 mmHg, pCO2
> 60 mmHg.
+ Nguời bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông. Ý thức kém hơn
trước
2. Nguyên tắc thông khí nhân tạo
+ Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6
+ Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2
> 85%.
+ Tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo chấp nhận cho phép tăng
pCO2 tương tự trong ARDS (theo hướng dẫn tiêu chuẩn ARDS network
Berlin - 2012) xin xem phần phụ lục
3. Cài đặt ban đầu
- Tất cả người bệnh viêm phổi do sởi nên được thở máy với máy thở hiện đại
có mode thở nâng cao.
- Đảm bảo nội khí quản phù hợp với người bệnh, tránh rò khí, cần thiết sử dụng
nội khí quản có cuff.
- Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)
- Vt ban đầu khoảng 8ml/kg, giảm Vt khoảng 1ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt
là 6 ml/kg.
- Cài đặt PS để Vt đạt 6ml/kg.
- Cài đặt tần số phù hợp với lứa tuổi.
- Tỷ lệ I/E = ½ (Ti ở trẻ nhỏ 0.5 - 0.6
giây, Ti ở trẻ lớn 0.7 - 0.9 giây)
- Cài đặt PIP 18 đến 25 cmH2O, PIP nên dưới 30 cmH2O.
- Cài đặt FiO2 và PEEP: Sử dụng bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP để duy trì PaO2 từ 50 đến 80 mmHg hoặc 88% <SpO2 < 95%, pH 7.25 - 7.45 (chấp nhận tăng CO2 và ưu tiên sử dụng
PaO2 hơn SpO2)
4. Theo dõi: Theo dõi Vt và SpO2, liên tục (Đo các chất khí trong máu sau 1 giờ thở máy và sau
mỗi lần điều chỉnh các thông số máy thở, chụp Xquang phổi hàng ngày và khi tình
trạng bệnh nặng lên).
5. Sử dụng thuốc an
thần giảm đau, dãn cơ
- Chỉ nên dùng thuốc
an thần khi cần thiết và sau khi đã điều chỉnh các thông số của máy thở ở mode
hỗ trợ phù hợp với từng người bệnh mà vẫn có hiện tượng chống máy, có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở
máy đạt hiệu quả điều trị.
- Có thể sử dụng
midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.
- Thuốc an thần giảm
đau: Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose 5%. Lúc đầu
bolus 5-10ml, sau đó duy trì 2ml/giờ. Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5. Liều tối đa có
thể dùng tới 10ml/giờ Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý
thức và khả năng cai thở máy.
- Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn
không đạt được điểm Ramsay 3-5, hoặc người bệnh chống máy cần phối hợp thêm thuốc
dãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium. Liều: Khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg,
sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều
Tracrium. Giãn cơ hiệu quả khi người bệnh thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp
tự thở.
- Chú ý: Khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm
đau
6. Cai thở máy
Cai thở máy khi người bệnh đạt các yêu cầu sau:
- Tri giác: tỉnh táo
- Phản xạ ho tốt
- Thân nhiệt dưới 38,5o C
- Có nhịp thở tự động
- Khí máu: pH: 7.32 - 7.47, PaO2 > 60 mmHg (hoặc SpO2
> 95%), PaCO2 < 50 mmHg
- Không có rối loạn điện giải
- Chỉ số máy thở: FiO2 < 0,5, PEEP £ 7 cmH2O, không có chỉnh các chỉ số máy
thở tăng lên trong 24 giờ qua
- Không sử dụng thuốc vận mạch hoặc sử dụng liều tối thiểu
- Không có thủ thuật hoặc phẫu thuật cần an thần giảm đau mạnh trong 12 giờ
qua.
|
||||
Không đáp ứng sau 30 - 60 ph
|
|
|||
|
||||
Nếu SpO2 < 92%
|
|
|||
|
Mục tiêu: SpO2
> 92% với FiO2 <
60%
Chấp nhận SpO2 85
- 92% nếu FiO2 > 60%
|
Cài đặt ban đầu: Lựa chọn
mode thở PC - SIMV với PS VC - SIMV với PC hoặc
PRVC (VTPC), FiO2 = 60%, tỉ lệ l:E = 1:2 PEEP = 6 cmH2O, PIP < 30 cmH2O (mục tiêu giữ VT = 6-8 ml/kg)
|
Mục tiêu cần đạt:
SpO2 >= 92 % hoặc
PaO2 >= 65mmHg
pH > 7,2 (chấp nhận PaCO2 = 40 - 60 mmHg)
Chưa đạt mục tiêu: xuống 1 bước
Đạt mục tiêu: giữ nguyên
Quá mức mục tiêu: lên 1 bước
|
FiO2(%)
|
PEEP (cmH2O)
|
Tỉ lệ I:E
|
30
|
4
|
1:2
|
40
|
4
|
1:2
|
40
|
6
|
1:2
|
50
|
6
|
1:2
|
60
|
6
|
1:2
|
60
|
8
|
1:2
|
60
|
10
|
1:2
|
60
|
10
|
1:1,5
|
60
|
10
|
1:1
|
80
|
10
|
1:1
|
100
|
10
|
1:1
|
100
|
12
|
1:1
|
100
|
14
|
1:1
|
100
|
16-20
|
1:1
|
Nếu pH < 7 2 có thể dùng Natri bicarbonat để điều chỉnh pH > 7,2
Điểm
|
Mức độ ý thức
|
1
2
3
4
5
6
|
Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã
Tỉnh, hợp tác, có định hướng,
không kích thích
Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh
Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị
kích thích đau, nói to
Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to
Ngủ sâu, không đáp ứng
|
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét