Hội chứng tắc ruột
Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu
thông thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các
cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do
ngừng nhu động của ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột.
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất
thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều
nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn tàon thân,tại chỗ
và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc ( do thắt nghẹt hay bít
tắc), vị trí tắc (tắc ở đại trang hay ruột non). Chẩn đoán nhiều khi còn khó
khăn mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã được áp
dung.
Trong vài ba chục năm trở lại đây, với
những tiến bộ của gây mê hồi sức và tiến bộ của phẫu thuât, tỷ lệ tử vong và
biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt.
SINH LÝ BỆNH:
Nguyên nhân và cơ chế tắc.
Tắc ruột cơ học:
Nguyên nhân ở trong lòng ruột:
Ở ruột non:
Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là
nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và người lớn ở những vùng nông thôn, trồng rau,
ăn uống mất vệ sinh
Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mit, quả
sim…) gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày.
Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng
và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Viêt Nam.
Ở đại tràng:
Nguyên nhân gây tắc có thể là khối u, phân
ở người già bị táo bón kéo dài.
Nguyên nhân ở thành ruột:
ở cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân
tắc ruột có thể là:
Các khối ung thư của ruột non và của đại
tràng, trong đó ung thư đại tràng trái hay gặp nhất.
Các khối u lành tính của thành ruột với
kích thước lớn có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp.
Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo
xơ: lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp
ruột sau chấn thương.
Lồng ruột: là do đoạn ruột phí trên chui
vào đoạn ruột phí dưới, có nhiều kiểu lồng khác nhau như lồng hồi - hồi tràng,
lồng hồi - đại tràng, lồng đại - đại tràng. Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ em
còn bú, ở người lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân tắc ruột ở
thành ruột như khối u, túi thừa…
Nguyên nhân ở ngoài thành ruột
Dây chằng và dích các quai ruột là nguyên
nhân chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong đó, trên 80 % có nguồn gốc do phẫu thuật ở
bụng, số còn lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh. Các dây
chằng hoặc xơ dính gặp hai quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất
thanh mạc ở thành bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, vị
nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử
như trong thoát vị ngẹt.
Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành
bụng ( thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn…) và các thoát vị nội: thoát vị
bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz,…) có thể gây nghẹt khi ruột chui
vào các khe lỗ này.
Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong
cac tắc ruột do nghẹt. Xoắn ruột được định nghĩa là quai ruột bị xoắn trên trục
mạc treo của nó. Ở ruột non, xoắn ruột thường do hậu quả của tắc ruột ở phía
trên do dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó. Ở đại tràng, xoắn
ruột thường tự phát do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay
xuống (xoắn đại tràng Sigma), xoắn của manh tràng do đại tràng phải không dính
bẩm sinh, ít gặp.
Như vậy các nguyên nhân tắc ruột cơ giới
có thể xếp làm hai nhóm theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít
tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do thắt nghẹ ruột cùng với mạch máu của
đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.
Tắc ruột do liệt ruột:
Tắc ruột do liệt ruột, còn gọi là tắc ruột
cơ năng chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp, cũng có rất nhiều nguyên nhân
khác nhau:
Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi
niệu quản, trước hết là trong chấn thương cột sông, vỡ xương chậu do máu tụ sau
phúc mạc. Các nguyên nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dạ dày, dịch tuỵ cũng gây
liệt ruột.
Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc
treo cũng làm liệt nhu động ở đoạn ruột tương ứng.
Ngoài ra còn rất nhiều các nguyeê nhân
khác làm tổn thương thần kinh cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc
ruột, bao gồm:
Rối loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng
canxi máu, toan chuyển hoá.
Một số thuốc: dẫn chất của thuốc phiện,
kháng cholinergic…
Tổn thương ruột trong các bệnh toàn thân:
tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.
Tổn thương khu trú đám rối thần kinh thành
ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả, các tổn
thương cơ có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả
tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính. Hội chứng Ogilvie là
một hể đặc biệt, đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục
hồi.
Hậu quả của tắc ruột:
Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc
ruột gây nên rất khkác nhau phụ thuộc vào:
Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay do thắt
nghẹt.
Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc đại
tràng.
Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn.
Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng
Tắc ruột do bít tắc:
Trong tắc ở ruột non, ảnh huởng lên đoạn
ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh,
các sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản
trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bó trên thành
bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương.
Ruột trên chỗ tắc chướng dãn dần lên do
chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại
là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của
đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ. Sự tăng áp lực trong
lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm
mạc ruột bị tổn thương, phù nê, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá
trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ
tắc có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều,
đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình tạng mất nước, rối
loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan.
Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cho
thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protid
máu tăng cao.
Rối loạn điện giải:
Na+ máu giảm do dịch ứ đọng
trong ruột chứa nhiều Na+.
K+ , Cl- máu thường
giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K+ , Cl- .
K+ máu tăng trong giai đoạn
muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+.
Ure, creatinin máu thường cao do có hiện
tượng suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thường có
hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc
HCO3- từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan
chuyển hoá với K+ máu cao. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy
lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu
động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và
toàn thân cũng xảy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng
tăng sóng nhu dộng trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch
do có hiện tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van Bauhin mở ra khi áp
lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột
non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ , đóng
kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất
to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn.
Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật
Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng vỡ nhiều nhất là ở manh
tràng.
Tắc ruột do thắt nghẹt.
Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và
hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ
chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của
ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai
ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra.
Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa
dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng. Trong quai ruột xoắn có nhiều
hơi là do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết
tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn
thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ. Sự tăng sinh của
vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trong lòng ruột làm cho nội độc tố
của v khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tos của vi khuẩn được
tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc,
nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột
này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu
và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ
của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại
chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như
trong xoắn ruột.
Tắc ruột do liệt ruột:
Trong tắc ruột cơ năng do liệt ruột mà các
nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay
đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả
của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột chướng
rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính. Ít khi có nôn vì ruột không có nhu động.
Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xảy ra
rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu
quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn.
Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán lâm sàng:
Hỏi và thăm khám kỹ càng, cẩn thận đủ để
chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là Xquang
chủ yếu để khẳng định và có thể xác định được vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ
chế tắc và nguyên nhân tắc.
Triệu chứng cơ năng: có 3 triệu chứng cơ
năng chính:
Đau bụng:
Đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi
phát của bệnh.
Tính chất đau điển hình trong tắc ruột là
đau thành cơn. Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở
vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng. Hỏi kỹ tính chất
đau có thể giúp hướng tới căng nguyên gây tắc.
Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thường
thành cơn điển hình, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ.
Trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột
ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục, không thành cơn lan ra sau lưng hoặc
vùng thắt lưng.
Người bệnh tìm đủ mọi tư thế để giảm đau
nhưng không có hiệu quả.
Nôn:
Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng
không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn
hơn chất nôn có thể giống như phân.
Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí
tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc
ruột thấp.
Bí trung, đại tiện:
Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh
khởi phát vài giờ.
Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong
trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải chất bã và phân dưới
chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.
Triệu chứng toàn thân:
Tình trạng toàn thân phụ thuộc trứơc hết
vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc.
Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn
các chất điện giải thường không rõ.
Nếu đến muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu
mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da
nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay
trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc.
Triệu chứng thực thể:
Bụng chướng, mềm:
Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất
thay đổi. Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạng sườn, sau đó bụng chướng
dần lên.
Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz,
bụng không chướng, thậm chí là bụng xẹp.
Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn,
chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại - trực tràng thấp. Chướng đều trong
tắc ruột do bít tắc. Chướng lệch trong xoắn ruột nghẹt.
Dấu hiệu quai ruột nổi:
Nhìn có thể thấy khối phồng trên thành
bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất
căng và đau, không di động (dấu hiệu VolWahl) là dấu hiệu rất
có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.
Dấu hiệu rắn bò:
Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di
chuyển trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học.
Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.
Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và
dịch trong lòng ruột:
Là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu
hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học.
Bụng chướng nhưng mềm, đôi khi có phản ứng
thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang ở giữa bụng do chồng
hơi, có thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng…
Ngoài ra, thăm khám tỷ mỉ bụng và các lỗ
thoát vị ở thành bụng có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại
tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt
như thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt…
Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết
hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm khấm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy
một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn,
khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.
Chẩn đoán hình ảnh:
Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
Chụp bụng không chuẩn bị là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn
giúp xác định vị trí tắc và cơ chế tắc. Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện
với các tư thế đứng thẳng, nằm thẳng, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân nặng
không cho phép chụp đứng.
Các dấu hiệu tắc ruột:
Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi
trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng.
Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu
gợi ý là không thấy đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý.
Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của
mức nước – hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng:
Tắc ruột non có nhiều mức nước – hơi, tập
trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng thành mỏng, có hình các
nếp niêm mạc ngang.
Tắc đại tràng có ít mức nước – hơi, kích
thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có
các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại
tràng hay tắc ruột non. Vì khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và
trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn của ruột non. Trong tắc ruột do liệt
ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức
nước - hơi.
Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có
hơi tự do trong ổ bụng
Chụp đại tràng cản quang:
Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định
trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp
manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng
với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như Gastrografine. Chống
chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.
Chụp khung đại tràng cản quang trước hết
để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc.
Trong xoắn đại tràng Sigma thuốc cản quang
dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim.
Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang
dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhỏ.
Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình
càng cua.
Chụp lưu thông ruột non:
Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh
nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100
thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang
trong vòng 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp một phim.
Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định
chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và
tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng.
Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được
các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí
tắc và nguyên nhân tắc.
Siêu âm ổ bụng:
Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruọt giãn
hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ
bụng có thể xác định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt
ruột. Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một
số nguyên nhân tắc như lồng ruột ( hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich),
khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng…
Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ
hạt nhân:
Trong những năm gần đây, chụp cắt lớp vi
tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) cũng đã được áp dụng trong
chẩn đoán tắc ruột. HÌnh ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CCLVT và
CCHT thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị.
Ngoài ra, còn có thể thấy được các vị trí tắc ( vị trí đoạn ruột giãn và đoạn
ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng của thành ruột ( thành ruột dày > 3 mm
hoặc mỏng < 1 mm) và có thể thấy được một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc
như các khối u đường tiêu hoá, khối bã thức an, búi giun…
Các xét nghiệm máu và sinh hoá:
Các xét nghiệm máu và sinh hoá không có
giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là
tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh
các rối loạn trong giai đoạn trươc, trong và sau mổ.
Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng,
hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc.
Xét nghiệm sinh hoá:
Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ,
giảm nhiều trong giai đạon muộn.
K+: giảm trong giai đoạn sớm,
tăng trong giai đoạn muộn.
Cl_: giảm
pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong
giai đoạn muộn.
HCO3- : tăng trong
giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn
Ure, creatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ
trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn.
Chẩn đoán phân biệt:
Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm
khám tỷ mỉ, kỹ càng và có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ
năng do phản xạ và trước hết là loại trừ các bệnh nội khoa, không phải mổ.
Các bệnh nội khoa
Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do
sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở
vùng thắt lưng lam xuống bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán
xác định.
Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng:
chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu.
Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan
ra sau lưng và vai phải, ít khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo.
Các bệnh nội khoa ít gặp khác: như cường
tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphirin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp
tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu. Cần gắn kết các triệu
chứng đặc trưng của bệnh với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm
sàng phù hợp để chẩn đoán xác định.
Các bệnh ngoại khoa
Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như
viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu
hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán( dựa vào
bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh)
Viêm tuỵ cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm
tuỵ cấp là đau dữ dội, lien tục vùng trên rốn, nôn, bụng chướng nhiều và phản
ứng thành bụn trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác định
dựa vào xét nghiệm amylaza máu và nước tiểu , lipaza và các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.
Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện
trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng
tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành
bụng và sốc nặng. Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ở bụng giúp chẩn đoán
xác định bệnh.
Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: ngoài
dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm theo tụt huyết
áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler
mạch và chụp cắt lớp vi tính.
Tắc ruột do liệt ruột: bụng không đau
nhưng chướng bụng, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình
trạng toàn thân ít thay đổi. Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng,
không có mức nước-hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Điều trị nội khoa,
không mổ
Các thể lâm sàng
Thể lâm sàng theo cơ chế tác dụng
Tắc ruột do bít tắc
Lâm sàng:
Bệnh khởi phát từ từ, đau thành cơn điển
hình nhưng không dữ dội, nôn ít.
Không có sốc, không sốt, toàn trạng ít bị
ảnh hưởng.
Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò
và tiếng ùng ục của hơi và dịch tiêu hoá di chuyển trong lòng ruột trong cơn
đau.
Xquang:
Trong tắc do bít tắc thường có nhiều mức
nước-hơi, xếp thành tầng, tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà có hình
ảnh và cách sắp xếp khác nhau. Tắc ruột nòn có nhiều mức nước –hơi, tập trung ở
giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới
sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạch ngang của ruột non. Tắc
đại tràng có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi
hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
Tắc ruột do thắt nghẹt.
Lâm sàng: bệnh thường khởi phát đột ngột,
dữ dội, với cơn đau đầu tiên rất dữ dội.
Đau bụng dữ dội, liên tục, không có cơn,
đau lan ra sau lưng, trước cột sống hoặc xuống vùng xương cùng cụt, đau làm
bệnh nhân vật vã, lo sợ.
Nôn nhiều.
Tình trạng sốc xuất hiện sớm ngay sau
những giờ đầu, sốc ngày càng nặng thêm. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly giữa
mạch và nhiệt độ.
Bụng chướng lệch, có thể sờ thấy quai ruột
bị nghẹt căng như quả bóng, căng, không di động và rất đau(dấu hiệu Von Wahl).
Không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng
khi nghe.
Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và
đau do có dịch máu trong phúc mạc.
X quang :
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, hình
ảnh tắc ruột do xoắn, nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi một quai ruột duy
nhất, giãn to, chứa nhiều dịch, ít hơi, dịch và hơi ngăn cách nhau bởi một mức
ngang, có hình móng ngựa , hai chân của quai ruột không bằng nhau và chụm lại ở
một điểm. Tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà hình ảnh và ảnh hưởng tới
đoạn ruột phía trên và dưới có khác nhau. Ở ruột non, lúc đầu chỉ có một quai
ruột giãn duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các
nếp niêm mạc ngang do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, quai ruột có hình
ảnh giả u do chứa dịch, không có hơi. Trên chỗ tắc, lúc đầu chỉ có một vài mức
nước-hơi nhỏ, muộn hơn, có nhiều mức nước-hơi, nhất là khi tắc ruột non thấp.
Dưới chỗ tắc, khung đại tràng bình thường, tạo ra một khung bao quanh ruột non
bị giãn, ở đại tràng, tuỳ đoạn ruột bị xoắn mà có hình ảnh khác nhau. Trong
xoắn đại tràng Sigma, trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột đơn
độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại,
đi chéo từ hố chậu trái lên mạng sườn phải, có thể có hai mức nước và hơi trong
quai ruột. Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực
tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim. Trong xoắn manh tràng, trên phim
Xquang bụn không chuẩn bị, có hình một quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có
trục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể
lên tới ruột non, ruột dưới chỗ tắc xẹp, không có hơi. Chụp cản quang đại tràng
cho phép xác định chính xác vị trí tắc.
Thể lâm sàng theo vị trí tắc
Tắc ruột non
Lâm sàng:
Tính chất khởi phát và tính chất đau bụng
phụ thuộc chủ yếu nguyên nhân, cơ chế tắc nhưng nôn thường nhiều và xuất hiện
sớm. Bí trung đại tiện không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn
phần dưới chỗ tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao sát
góc Treitz. Tình trạng mất nước và điện giải xuất hiện sớm và nặng.
Xquang:
Trên phim Xquang chụp bụng không chuẩn bị,
có nhiều mức nước-hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân
rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp
niêm mạc ngang của ruột non. Trong trường hợp tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy
có một mức nước-hơi duy nhất nằm ở dưới sườn trái hoặc trước cột sống.
Tắc đại tràng
Lâm sàng:
Bệnh khởi phát thường từ từ, cơn đau nhẹ
và thưa hơn. Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện xuất hiện sớm.
Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, chướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng
chướng lệch nếu là xoắn đại tràng. Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và
xuất hiện muộn.
Xquang
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có ít
mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở
rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột, trong xoắn đại tràng
Sigma, thấy một quai ruột giãn to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu
trái. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí và nguyên
nhân tắc.
Thể lâm sàng theo nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trước mổ là
rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng
thường khó khăn và chủ yếu là chần đoán trong mổ trừ một số bệnh điển hình.
Nguyên nhân tắc ở ruột non
Xoắn nghẹt ruột non:
Ít khi tự phát, thường do dây chằng hoặc
các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng. Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội với tính
chất đau bụng điển hình là đau đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không
thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lưng. Bụng chướng lệch có phả ứng
thành bụng khu trú . Sờ nắn có thể thấy một quai ruột căng, cố định và rất đau.
Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. Thường có sôt nhẹ và tình
trạng sốc xuât hiện ngay những giờ đầu. Các dấu hiệu Xquang rất kín đâo hoặc
không có trong những trường hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị. Cần chú ý rằng
không có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nào có giá trị tuyệt đối để phân biệt giữa
tắc ruột non do thắt nghẹt và tắc ruột do bít tắc.
Thoát vị thành bụng nghẹt
Đứng trước một trường hợp tắc ruột tiên
phát, cần khàm một cách có hệ thống tất cả các lỗ thoát vị ở thành bụng như lỗ
thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị
thành bụng nghẹt hay không, đặc biệt là các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị
đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót. Chẩn đoán thoát vị nghẹt thường dễ khi thầy
khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc biệt khi sờ nắn vào cổ bao
thoát vị.
Lồng ruột cấp:
Lồng ruột cấp thường gặp ở trẻ còn bú mé,
bụ bẫm. Khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú,
nôn và ỉa máu. Khám bụng thường thấy khối lồng nằm ở dưới sườn phải, trên rốn
hoặc duới sườn trái. Thăm trực tràng có máu. Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia
và chiếc bánh Sandwich. Chụp cản quang đại tràng có hình càng cua, đáy chén.
Tắc ruột do giun đũa:
Thường gặp ở trẻ em, các dấu hiệu lâm sàng
và Xquang điển hình là tắc ruột non do bít tắc. Sờ nắn bụng bao giờ cũng thấy
búi giun. Về diễn biến, trong nhiều trường hợp, búi giun lõng dần ra, bệnh nhân
đại tiện được và hết tắc ruột. Do vậy, trong những trường hợp cơn đau nhẹ, bụng
chướng ít và búi giun lỏng cần theo dõi cẩn thận để có quyết định đúng đắn.
Tắc ruột do khối bã thức ăn:
Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ở
những người suy tuỵ ngoại tiết hoặc đã bị cắt dạ dày. Trước đó có ăn thức ăn
nhiều xơ( măng, xơ mít) hoặc quả chát(sim, ổi xanh). Dấu hiệu tắc ruột non
không điển hình, bụng chướng nhiều hay ít phụ thuộc vị trí tắc, có thể vẫn có
trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt. Trên phim Xquang, bụng có nhiều mức
nước-hơi ở ruột non nhưng có thể vẫn có hơi ở đại tràng.
Tắc do u ruột non:
Bệnh tiến triển từ từ, đôi khi là tắc
không hoàn toàn và trước đó thường có dấu hiệu Koenig. Có thể sờ thấy khối u
chắc nằm ở quanh rốn. Trong các trường hợp tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông
ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.
Nguyên nhân tắc ở đại tràng
Tắc ruột do ung thư đại-trực tràng:
Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại
tràng trái, đặc biệt là đoạn đại tràng Sigma, có thể có hoặc không có tiền sử
đại tiện nhầy máu và hội chứng bán tắc( hội chứng Duval). Cơn đau bụng thường
nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, bụng chướng dọc khung đại tràng và ít khi sờ
thấy u. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh lâm sàng có dáng
vẻ của tắc ruột non thấp và thường sờ thấy khối u ở hố chậu phải hoặc mạng sườn
phải. Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng
có u. Tắc ruột do ung thư trực tràng có biểu hiện lâm sàng giống tắc do ung thư
đại tràng trái, nhưng tiền sử thường có hội chứng trực tràng và đại tiện nhầy
máu. Thăm trực tràng có thể sờ thấy các khôi u cách rìa hậu môn từ 10 cm trở
xuống.
Xoắn đại tràng Sigma
Gặp ở người trung tuổi trở lên, có tiền sử
táo bòn và những cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi. Dấu hiệu lâm sàng
quan trọng nhất là bụng rất chướng và chướng lệch, quai ruột giãn căng từ hố
chậu trái lên dưới sườn phải, không di động, gõ vang(tam chứng Vol Wahl). Chụp
bụng không chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân
chụm lại ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim.
Xoắn manh tràng
Nguyên nhân là do đại tràng phải không
dính vào thành bụng sau. Thường gặp ở người trẻ, trong tiền sử đã có những cơn
đau ở mạng sườn phải và tự khỏi. Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải,
nôn sơm và nhiều, bí trung đại tiện. Bụng chướng lệch ở vùng phía trên bên
trái, hình tròn hoặc hình oval. Chụp Xquang bụn không chuẩn bị có hình một quai
ruột giãn rất to, có mức nước-hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm ở giữa bụng.
Tắc ruột sớm sau mổ
Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp
tắc ruột xảy ra trong 4-6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng. Chẩn đoán tắc
ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt ba loại tắc ruột
Tắc ruột cơ học:
Sau phẫu thuật, bệnh nhân đã có trung tiện
trở lại. Sau đó các dâu hiệu tắc ruột đột ngột xuất hiện trở lại, nhưng không
sốt. Trong trường hợp này, nguyên nhân tắc ruột thường là cơ học do dây chằng
hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ.
Tắc ruột do liệt ruột sau mổ:
Sau mổ 4-5 ngày, bệnh nhân chưa có trung
tiện trở lại, bụng chướng nhiều nhưng không đau hoặc đau ít khi sờ nắn, nôn ít
hoặc chỉ buồn nôn, không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe bụng,
không chuẩn bị thấy ruột giãn toàn bộ(ruột non và cả đại tràng).
Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng:
Sau mổ, bệnh nhân chậm hoặc không có trung
tiện trở lại, sốt cao, bụng chướng và đau, cần phải nghĩ đến các biến chứng
nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng do bục, xì rò
miệng nốt ruột.
Tiến triển và tiên lượng
Tiến triển và tiên lượng của tắc ruột phụ
thuộc trước hết vào cơ chế tắc, sau đó là vị trí tắc( tắc cao hay tắc thấp) và
được can thiệp sớm hay muộn.
Tiên lượng trong tắc ruột do thắt nghẹt
ruột phụ thuộc trước hết vào tình trạng thiếu máu của quai ruột bị tắc ngẹt.
Trong xoắn ruột non và xoắn đại tràng phải, tổn thương ruột không hồi phục sớm
xảy ra, sau 6-12 giờ với các dấu hiệu lâm sàng là sốc và phản ưng thành bụng
lan toả. Điều đó giải thích cho thái đọ mổ cấp cứu hết sức khẩn trương mỗi khi
nghi ngờ là xoắn ruột. Tiến triển của thiếu máu trong xoắn đại tràng sigma cũng
xảy ra tương tự nhưng chậm hơn vì xoắn đại tràng Sigma xảy ra từ từ, nhiều khi
là xoắn không hoàn toàn và có thể tự tháo xoắn.
Đối với tắc ruột non do bít tắc, diễn biến
và tiên lượng phụ thuộc vào hội chứng trên chỗ tắc. Nếu để muộn bệnh cảnh lâm
sàng sẽ thay đổi dần: cơn đau giảm dần, nôn nhiều và chất nôn như phân, mạch
nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác. Bụng xuât hiện dấu hiệu phản
ứng và co cứng bụng, không còn tiếng động dịch chuyển của hơi và dịch trong
lòng ruột. Sau 24-36 giờ, có thể có dấu hiệu suy thận, suy tuần hoàn, các biến
chứng phổi do hít phải dịch nôn.
Tại ruột, trong quá trình tiến triển của
bệnh có thể xảy ra các biến chứng sau:
Gây xoắn ruột, nghẹt ruột.
Gây thủng ruột.
Tiên lượng của tắc đại tràng thấp
do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hoàn toàn hay không hòan toàn, có phối
hợp áp xe quanh u không, van Bauhin có tự chủ không. Trong trường hợp tắc hoàn
toàn, van Bauhin đóng kín, phân và hơi trong đại tràng không trào lên hồi tràng
được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao và có thể gây vỡ
đại tràng. Khi đường kính của đại tràng trên 9 cm thì nguy cơ vỡ đại tràng là
rât cao. Nếu van Bauhin mở ra được, phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng
làm áp lực của đại tràng giảm xuống và nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn.
Trong trường hợp này, những ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ bién chứng vỡ vào ổ
bụng cao hơn là những ảnh hưởng đến toàn thân. Trong tắc đại tràng không hoàn
toàn dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình trạng tắc ruột. Vì
vậy, có thời gian để chuẩn bị đại tràng và toàn trạng để mổ cắt đại tràng có kế
hoạch.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét