Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.

Câu 3. Trình bày các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp.

I.        Đại cương:

-          Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng.

-          Triệu chứng lâm sàng của VRT rất đa dạng, thay đổi, dễ nhầm với nhiều bệnh khác nhau.

-          Việc chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào thăm khám, theo dõi lâm sàng, CLS chỉ có td tham khảo.

-          Điều trị chỉ có 1 pp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa.

II.      Chẩn đoán thể lâm sàng điển hình:

-          Đau bụng từ từ, âm ỉ vùng hố chậu phải.

-          Sốt 37,5 độ C đến 38,5 độ C.

-          Điêm Mar Burney ấn đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.

-          Bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính, siêu âm thấy ruột thừa to, phù nề >7mm.

III.    Các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp:

1.      Theo vị trí RT:

a.      VRT sau manh tràng:

-          Vị trí đau: đau lệch ra phía sau, đau hố thắt lưng, phía sau trên mào chậu bên phải.

-          Rối loạn tiêu hóa nghèo nàn.

-          Phản ứng thành bụng ko rõ ràng.

-          Cho bn nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng vùng hố thắt lưng bên phải, trên mào chậu.

-          Có thể có dh viêm cơ đái chậu phải: đau khi gấp đùi vào bụng.

-          Phân biệt với:

+        Viêm cơ đái chậu: siêu âm ổ mủ cơ đái chậu.

+        Cơn đau quặn thận: xét nghiệm nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu.

b.      VRT trong tiểu khung:

-          Hay gặp ở nữ.

-          Đau hạ vị, phản ứng vùng trên xương mu.

-          Dấu hiệu về tiết niều: đái khó, đái buốt.

-          Có thể kèm dh trực tràng: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng.

-          Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau, thành bên phải trực tràng dày ấn đau.

-          Chẩn đoán phân biệt:

+        Nhiễm khuẩn tiết niệu.

+        Viêm phần phụ ở phụ nữ: đau 2 bên hố chậu, khí hư hôi nhiều, sốt cao.

c.      VRT ở mạc treo ruột:

-          Đau bụng quanh rốn hay cạnh rốn bên phải.

-          Bệnh cảnh gợi ý là hội chứng tắc ruột kèm theo sốt.

-          Nội soi OB hay mổ để khẳng định.

d.      VRT ở dưới gan:

-          Đau và phản ứng thành bụng hạ sườn phải.

-          Sốt.

-          Ko vàng mắt vàng dạ.

®dễ nhầm với viêm túi mật cấp®siêu âm bụng để chẩn đoán.

®nếu nghi ngờ ®mổ vì cả 2 đều có chỉ định mổ cấp cứu.

e.      VRT ở hố chậu trái:

-          Phản ứng thành bụng, đau hố chậu trái.

-          Có dh đảo ngược phủ tạng: tim ở bên phải…

2.      Thể theo tuổi và cơ địa:

a.      VRT ở trẻ còn bú:

-          Hiếm gặp

-          Quấy khóc nhiều,sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh.

-          Thăm khám khó, lâm sàng ko điển hình.-->chẩn đoán thường khó

-          XQ: dh quan trọng là nhiều mức nước hơi của ruột non tập trung ở HCP.

b.      VRT ở trẻ 2-5tuôi:

-          bệnh sử khai thác khó khăn vì vậy cần thăm khám kỹ.

-          Sốt, ỉa chảy, nôn, quấy khóc, co chân bên phải gâp vào bụng là những dh có thể của VRT

-          Bụng trướng là dh rất hay gặp.

-          Tham trực tràng nhẹ nhàng có thể có giá trị

c.      VRT người già:

-          Ko sốt hay sốt nhẹ, đau bụng, phản ứng thành bụng ko rõ.

-          Tiến triển chậm.

-          Dễ vỡ.

-          Lâm sàng giống tắc ruột, hay bán tắc ruột, khám HCP có khi thấy u, giống K manh tràng.

-          Bạch cầu đa nhân trung tính tăng ít.

d.      VRT phụ nữ có thai:

·         3 tháng đầu:

-          Vị trí RT chưa thay đổi, triệu chứng giống thể thông thường.

-          Tuy nhiên dễ lầm với: chửa ngoài tử cung, dọa sảy thai, viêm túi mật ở pn có thai.

·         3 tháng giữa:

-          Ruột thừa bị đẩy lên ngang rốn, cạnh thận niệu quản®kích thích thận, niệu quản®triệu chứng như viêm bể thận cấp.

·         3 tháng cuối: khó chẩn đoán vì:

-          Ruột thừa bị đẩy lên cao hơn điểm Mac Burney, lên dưới sườn phải.

-          Phản ứng thành bụng ko rõ vì ảnh hưởng của progesteron.

-          Tử cung co bóp, đồng thời cản trở mạc nối lớn, quai ruột đến bao bọc ruột thừa lại®khi thủng dễ thành VPM toàn thể.

-          Dễ gây sảy thai, đẻ non, tử vong cho thai nhi.

-          Cách khám:

+        Bn nằm nghiêng trái, tử cung đổ sang trái®ruột thừa về vị trí cũ.

+        Bn nằm ngửa, ấn hố chậu trái làm tử cung đẩy sang phải chạm vào ruột thừa gây đau.

3.      Thể theo diễn biến:

a.      Diễn biến nhanh:

-          Sau vài h đầu đã dẫn đến VPM tức thì®dễ nhầm với viêm phúc mạc do thủng dạ dày.

b.      Thể hoại tử:

-          Đau dữ dội, ko nôn, ỉa chảy phân thối khẳn, thiểu niệu vô niệu.

-          Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp.

-          Thở nhanh nông, mạch nhanh nhỏ khó bắt.

-          Thực thể mơ hồ: bụng ko co cứng, phản ứng thành bụng ko rõ.

c.      Thể nhiễm độc:

-          Bệnh cảnh của sốc nhiễm trùng, nhiễm độc do vk Gram âm: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt, khó thở, tím tái, hạ nhiệt độ.

-          Thực thể tại bụng nghèo nàn: bụng trướng nhẹ, nắn bụng đau không rõ,không rõ PUTB, thăm trực tràng cũng k rõ

-          Cần mổ sớm và cho KS liều cao, HSTC.

4.      Một số thể khác:

a.      VRT trong túi thoát vị:

-          Túi thoát vị đau như thoát vị nghẹt, sốt, bạch cầu cao.

b.      VRT do giun chui vào ruột thừa:

-          Sau khi tẩy giun, bệnh nhân đau dữ dội từng cơn HCP.

-          Tuy nhiên khám bụng vẫn mềm, ko sốt, bạch cầu ko cao.

c.      VRT do lao:

-          Diễn biến chậm.

-          Mổ ra thấy RT sưng to, rải rác những hạt trắng ngà như hạt kê, nhiều hạch mạc treo, bụng có dịch màu vàng chanh.

-          Thử giải phẫu bệnh có tổn thương của lao.

d.      VRT do thương hàn:

-          Có thể xảy ra ở giai đoạn toàn phát của thương hàn.

-          Biểu hiện lâm sàng của VRT, ỉa chảy sốt cao, Widal dương tính.

-          Khi mổ ra phải kiểm tra xem có thủng hồi tràng ko.