Câu 49. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn nghẹt

Câu 49. Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn nghẹt.

I.        Đại cương:

-          Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong OB đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau ống bẹn.

-          TVB nghẹt là tình trạng các tạng thoát vị nhất là RN bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt, ko trở lại được trong OB, có thể gây ra hội chứng TR cấp tínhÞhoại tử ruột sau 6-12h.

-          Dịch tễ học:

+        Hay gặp ở nam giới.

+        Người đứng tuổi.

-          Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng.

-          Điều trị sớm, kịp thời.

II.      Lâm sàng:

1.      Khi đến sớm (<6h):

a.      Cơ năng:

-          Khai thác tiền sử TVB nhiều lần.

-          Đau:

+        Xuất hiện đột ngột, khi bệnh nhân đang làm động tác mạnh: ho mạnh, đẩy xe lên dốc…

+        Đau chói vùng bẹn lan xuống bìu, đau liên tục.

+        cơn đau bụng đi kèm nếu bệnh nhân bắt đầu có dh nghẹt ruột.

-          Có thể có nôn hay buồn nôn.

b.      Toàn thân:

-          Nét mặt nhăn nhó vì đau.

-          Thể trạng vẫn tốt: mạch huyết áp ổn định.

c.      Thực thể:

-          Một khối phồng tròn, kích thước to nhỏ tùy TH.

-          Nằm ở trên nếp bẹn hay chạy dài xuống bìu.

-          Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là phía cổ túi.

-          Đẩy ko lên, nằn thấy tiếng óc ách. Ho ko làm to thêm.

-          Gõ đục.

-          Lỗ bẹn nông rộng.

-          Khám bụng ko thấy dấu hiệu gì đặc biệt.

2.      Khi đến muộn:

-          Thường sau 6-12h ko được xử lý, khối TVB nghẹt sẽ hoại tửÞngoài các triệu chứng trên còn các triệu chứng của biến chứng TR, VPM.

a.      Cơ năng:

-          Đau: đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng lên, đặc biệt là vị trí khối thoát vị.

-          Nôn nhiều, nôn liên tục, chất nôn nâu đen.

-          Bí trung đại tiện rõ.

b.      Toàn thân:

-          Thay đổi rõ.

-          Mất nước rõ: mặt hốc hác, mắt trũng

-          Có thể có HCNT: sốt, môi khô, lưỡi bẩn.

c.      Thực thể:

-          Vùng bẹn bìu đau chói.

-          Thậm chí tại chỗ có thể có dấu hiệu viêm tấy hay rò khi ruột đã hoại tử.

-          Giai đoạn TR:

+        Bụng trướng căng.

+        Gõ vang.

+        Các quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò.

-          Giai  đoạn VPM:

+        Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

+        Gõ đục vùng thấp.

+        túi cùng Douglas phồng đau.

III.    CLS:

1.      Chụp XQ bụng ko chuẩn bị

-          Các dh của TR như: quai ruột dãn, mức nước hơi, ổ bụng mờ vùng thấp…

2.      Siêu âm:

-          quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng.

-          Đo đường kính lỗ bẹn sâu.

IV.   Chẩn đoán:

1.      Chẩn đoán xác định: ls+CLS.

a.      Thoát vị bẹn trực tiếp:  khối thoát vị hướng từ sau ra trước, ko xuống tới bìu, lỗ bẹn nông ko rộng.

b.      Thoát vị bẹn gián tiếp (chếch ngoài): khối thoát vị có hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, có thể xuống tới bìu, lỗ bẹn nông rộng.

2.      Chẩn đoán phân biệt:

a.      Bn đến sớm:

-          Viêm tinh hoàn cấp:

+        Đau nhiều liên tục tăng dần.

+        Sốt.

+        Tinh hoàn to, da bìu đỏ, phù nề.

-          Xoắn tinh hoàn:

+        Da bìu có thể nề đỏ.

+        Tinh hoàn bên xoắn thường lên cao hơn bên bình thường.

+        Siêu âm Doppler.

-          Giữa TV bẹn và TV đùi:

+        Khối TV đùi nằm dưới nếp bẹn, trong tam giác Scarpa.

-          Ngoài ra:

+        Tràn dịch màng tinh hoàn.

+        Dãn tĩnh mạch thừng tinh.

+        Hạch vùng bẹn viêm.

+        Nang nước thừng tinh.

b.      Bệnh nhân đến muộn:

-          Phân biệt với các nguyên nhân gây TR, VPM khác.

V.     Điều trị:

1.      Điều trị bảo tồn:

-          Chỉ định:

+        Đến sớm trước 6h, đau ít, chưa có biến chứng.

-          Tiến hành:

+        Cho BN nằm yên.

+        Dùng thuốc giảm đau, giảm co thắt.

+        Đẩy nhẹÞnếu tạng lên: để theo dõi và có thể băng cố định, mặc quần chun, mang Prothese để tránh tái phát sớm.

-          Sau đó phẫu thuật theo kế hoạch.

2.      Điều trị phẫu thuật:

a.      Nguyên tắc:

-          Nếu nghẹt hoàn toàn phải mổ sớm, nhất là mổ sớm trong 6h đầu.

-          Chủ yếu là giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến chứng hay các tổn thương tạng.

-          Phục hồi thành bụng theo các kỹ thuật thích hợp.

b.      Kỹ thuật mổ:

·         Vô cảm: tê tủy sống. Có thể mê NKQ.

·         Mổ mở hay mổ nội soi.       

·         Đường rạch:

-          Đường phân giác giữa nếp bẹn và bờ ngoài cơ thẳng bụng, bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài kéo lên trên độ 8-12cm.

-          Đối với TE có thể rạch theo đường ngang trên lỗ bẹn ngoài dài 3-4cm.

-          Mở theo từng lớp giải phẫu để đi vào bao thoát vị.

·         Bộc lộ và rạch túi TV:

-          Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ, rồi cắt đứt cổ túi

-          Xử trí tạng thoát vị:

+        Nếu ruột chỗ bị thắt vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp tốt, mạch máu đập tốt thì ko cần xử trí gì.

+        Nếu quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử: khâu vùi các nơi đó.

+        Nếu ruột bị hoại tử:

Ø      Cắt cổ túi xong phải cặp ngay chỗ thắt nghẹt

Ø      Cắt bỏ rộng rãi và nối ngay.

+        Nếu ruột thừa bị nghẹt thì cắt và vùi gốc.

+        Các mạc nối bị nghẹt cần phải cắt đi.

·         Phục hồi thành bụng: nhằm tránh tái phát:

-          PP Basini: khâu 2 bình diện nông và sâu để thừng tinh nằm giữa. trong đó cung đùi và gân kết hợp là lớp sâu. Cân cơ chéo lớn là lớp nông bằng chỉ ko tiêu mũi rời.

-          PP Forgue: khâu 2 lớp nông và sâu, thừng tinh nằm ở sau.

-          PP Halstedt: khâu 2 lớp nông và sâu, thưng tinh nằm trước.

-          PP Shouldice: phục hồi theo 3 lớp: khâu phục hồi mạc ngang, lớp nông và lớp sâu bằng đường khâu vắt khâu đi và khâu lại. →hay dùng.

-          PP dùng miếng vá(mesh) nhân tạo để tái tạo thành bụng.. Ưu: ko làm căng đường khâu, ít biến chứng đau. Nhược: dễ nhiễm trùng.

·         TH tắc ruột muộn hay VPM do hoại tử ruột nên mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn để đánh giá, xử lý thương tổn đầy đủ. Phục hồi thành bụng từ bên trong hay rạch thêm đường mổ thoát vị bẹn.

3.      Điều trị nội phối hợp:

-          Nếu bn đến muộn, cần điều trị nội tích cực trước trong và sau mổ

+        Bù dịch điện giải.

+        Hút dạ dày liên tục.

+        Kháng sinh.

-          TH khối TV đã được đẩy lên cũng cần theo dõi tại viện để phòng các biến chứng muộn.

-          Chăm sóc sau mổ cần chú ý nhất là ko được để nhiễm trùng vết mổ vì nếu có nhiễm trùng thì sẽ thoát vị tái phát.