Chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa

Câu 2. Trình bày chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa.

I.  Đại cương:

-          Viêm RT là cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng.

-          Triệu chứng lâm sàng da dạng, dễ chẩn đoán sai, khi ruột thừa vỡ ra gây VPM toàn thể hay áp xe ruột thừa.

-          VPM toàn thể là biến chứng nặng nhất của VRT để muộn.Nguyên nhân do:

  +,LS không điển hình-->chẩn đoán nhầm hoặc muộn

  +,BN chủ quan dùng KS, hoặc tới viện muôn, ở xa.

-          Điều trị cần hồi sức tích cực và mổ cấp cứu.

II.                  Các hình thái LS VPMRT:

1, VPM tức thì:

- VRT sau 24-48h không theo dõi và xử lý kịp thời--> vỡ mủ-->VPM toàn thể

- LS Bn đau bụng không khú trú ở HCP mà đau khắp bụng. có dh CƯPM,HCNT rõ

2, VPM thì 2: khởi đầu đau HCP và sốt. Rồi dịu đi gọi là “thời gian khỏi dối trá’ (2-3 ngày). sau đó BN đau trỏe lại dữ dội và lan ra khắp bụng, HCNT rõ, bụng co cứng và CƯPM, toàn thân suy sụp nhanh

3, VPM thì 3:VRt vớ ra được khu trú thành áp xe ruột thừa, áp xe to ra vỡ thành VPM

4, VPM thì 4:

-, khời đầu bằng cắc triệu chứng của VRT: sốt, đau nhẹ HCP..sau đó hình thành đám quánh RT: BN đớ sốt, đau, sờ thấy mảng cứng HCP.

- Rồi đám quánh--> ổ áp xe RT: sốt trỏe lại, đau tăng lên..Ổ áp xe to dần và vỡ vào ổ PM gây VPM toàn thể.

- Đây là thể VPm nằng nhất do bênh tiến triển lâu ngày làm Bn suy kiệt

----> Dù cho thể ls khác nhau nhưng khi đã VPm toàn thể thì triệu chứng tương tụ nhau:

III.                Lâm sàng:

1.      Cơ năng:

-          Ban đầu đau bụng vùng HCP, bệnh nhân sốt 37,5-38 độ C.

-          Hiện tại đau khắp bụng, đau liên tục tăng dần, nhưng vẫn đau nhất hố chậu phải.

-          Nôn hay buồn nôn do liệt ruột cơ năng.

-          Bí trung đại tiện, đôi khi có ỉa lỏng ở trẻ em.

2.      Toàn thân:

-          Sốt cao liên tục 39-40 độ C.

-          Thể trạng nhiễm trùng rõ: môi khô lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt xanh tái hốc hác.

-          Đến muôn sẽ có dh nhiễm trùng nhiễm độc:

+        Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.

+        Đái ít.

+        Vật vã hay li bì.

3.      Thực thể:

·         Nhìn: Bụng trướng đều, ít di động theo nhịp thở.

·         Sờ nắn:

-          Cảm ứng phúc mạc rõ: đau khắp bụng dù sờ nắn nhẹ nhàng. Dấu hiệu Blumberg (+).

-          Phản ứng thành bụng, ít khi co cứng thành bụng vùng hố chậu phải.

·         Gõ đục vùng thấp: 2 hố chậu và hạ vì.

·         Nghe bụng thấy mất nhu động ruột.

·         Thăm trực tràng và âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau, cùng đồ phải rất dày và đau chói.

·         Chọc dò hay chọc rửa: thấy mủ trắng đục thối, soi có rất nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa.

IV.               Cận lâm sàng:

1.      Xét nghiệm:

-          Nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng 15-20000/ml, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng, máu lắng tăng.

-          Suy thân cơ năng: ure, creatinin  tăng, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

2.      XQ:

-          Chụp bụng ko chuẩn bị tư thế đứng với người khỏe mạnh, nằm với bn yếu.

-          Hình ảnh:

+        Ko thấy liềm hơi.

+        Liệt ruột cơ năng: quai ruột dãn hơi, thành ruột dày.

+        Dịch tự do trong OB: mờ vùng bụng dưới, mất bóng cơ đái chậu.

3.      Siêu âm:

-          Thấy dịch tự do trong OB: dịch ở Douglas, khoang Morrisson, dịch ở vòm gan, hố lách, HCP…

-          Quai ruột dãn hơi.

-          Gan mật, phần phụ bình thường.

V.                 Chẩn đoán:

1.      Chẩn đoán xác định: dựa vào ls và CLS trên.

2.      Chẩn đoán phân biệt:

a.      Các bệnh ko phải VPM:

-          Viêm ruột:

+        Đau khắp bụng có ỉa lỏng.

+        Ko có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

+        Ko có dịch tự do ổ bụng.

-          Chửa ngoài dạ con vỡ:

+        Bệnh nhân nữ có đau bụng, chậm kinh ra máu.

+        Hội chứng chảy máu trong OB.

+        hCG(+), siêu âm có khối chửa cạnh tử cung.

-          Ascite cấp do viêm gan: vàng da vàng mắt, men gan tăng, đau ½ bụng phải lan khắp bụng.

-          U nang buồng trứng xoắn: đau dữ dội, sờ thấy u. siêu âm.

b.      Các bệnh VPM:

·         VPM do thủng dạ dày: đau đột ngột dữ dội như dao đâm thượng vị, bụng cứng như gỗ, XQ có liềm hơi dưới hoành.

·         Viêm phúc mạc mật: đặc biệt là với viêm túi mật hoại tử: đau vùng dưới sườn phải lan khắp bụng, siêu âm: túi mật dày, dịch đục, quanh túi mật và khoang Morrisson có nhiều dịch.

·         Viêm tụy cấp: đau nhất vùng thượng vị, điểm sườn lưng đau, amylase, lipase máu tăng, siêu âm: hình ảnh tổn thương tụy.

·         Viêm phúc mạc do viêm phần phụ: phụ nữ tuổi sinh đẻ, đau bụng 2 bên hố chậu, khám thấy 2 phần phụ to đau, khí hư hôi nhiều.

·         Áp xe gan vỡ: đau vùng gan, gan to, rung gan(+). Siêu âm có ổ áp xe gan.

·         VPM do viêm túi thừa Meckel: đau quanh rốn rồi lan khắp bụng, tiền sử ỉa phân đen, bán tắc ruột.

·         VPM do K ĐT vỡ: người lớn tuổi, tiền sử bán tắc ruột, rối loạn tiêu hóa. Toàn trạng sút cân, thiếu máu. Sờ thấy khối u.

VI.               Điều trị:

1.      NT

- là 1 cấp cứu có trì hoãn, càng sớm càng tốt

- HS tốt trước trong và sau mổ

-phương pháp: mổ mở hoặc mổ NS

2.      Hồi sức tích cực trước trong sau mổ:

-          Tuần hoàn: truyền dịch, điện giải, điều chỉnh rối loạn nước điện giải.

-          Sonde dạ dày hút cho bụng bớt trướng.

-          Sonde tiểu theo dõi nước tiểu.

-          Thở O2.

-          Kháng sinh kết hợp phổ rộng toàn thân, đặc biệt với VK gram âm: cephalosporin III, metronidazole, aminosid…

3.      Phẫu thuật:

-          Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt.

-          Tốt nhất mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.

-          Lấy dịch nuôi cấy VK làm KSĐ.

-          Đánh giá tình trạng ổ bụng: nếu tổn thương ruột thừa ko tương xứng, hay thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, phải kiểm tra kỹ dạ dày cả mặt trước mặt sau.

-          Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa tận gốc.

-          Có thể vùi gốc hay không vùi gốc RT nhưng nếu thành manh tràng phù nề thì ko nên vùi mà chỉ thắt kín là đủ. Nếu gốc ruột thừa và manh tràng mủn nát dễ rò manh tràng thì nên dẫn lưu manh tràng sau khi cắt ruột thừa.

-          Lau rửa sạch OB.

-          Đặt dẫn lưu túi cùng Douglas.

-          Đóng bụng 1 lớp, để da hở hoàn toàn.

-          Hiện nay, với PTV có kinh nghiệm có thể thực hiện mổ nội soi các TH viêm phúc mạc đến sớm, ổ bụng ko quá bẩn, toàn trạng khá.

4.      Sau mổ:

-          Tiếp tục hồi sức, truyền dịch điện giải.

-          Theo dõi toàn trạng, tình trạng bụng,vết mổ, dẫn lưu, trung tiện

-          Phát hiện biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, áp xe tồn dư, xì dò, TR sớm sau mổ…

-          Kháng sinh liều cao tiếp tục theo KSĐ.

-          Cho ăn lại khi có trung tiện.

-          Dẫn lưu rút sau 3-5 ngày, cắt chỉ sau 2 tuần.