Các thương tổn trong CTSO và thái độ xử trí

Câu hỏi: Trình bày phân loại các thương tổn giải phẫu trong chấn thương sọ não, và thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng.

I.        Đại cương:

-          CTSN là những thương tích tại hộp sọ do nhiều nguyên nhân gây nên

-          CTSN là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, và là cấp cứu số 1

-          Tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề, kết quả điều trị phụ thuộc vào phần lớn công tác quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu, nhất là CTSN nặng

-          CTSN chia làm 2 loại là CTSNK và CTSNH

-          CTSN kín là các thương tổn bên trong và bên ngoài hộp sọ, ko có sự thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với môi trường bên ngoài.

II.      Các thương tổn giải phẫu trong chấn thương sọ não:

1.      Bên ngoài:

-          Da đầu: tụ máu, rách da đầu, lóc da…

-          Vỡ, lún xương sọ.

2.      Trong hộp sọ:

a.      Thương tổn tiên phát:

·         Chấn động não: là mất tri giác tạm thời trong khoảng thời gian ngắn sau tai nạn. Bệnh nhân quên sự việc mới xảy ra. Trước dây người ta cho rằng không có tổn thương thực thể của nhu mô não. Hiện nay, đã biết được đó là tổn thương ở các tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa.TĐ xử trí là theo dõi và điều trị bảo tồn

·         Dập não: có thể dập ngay dưới hay đối diện vị trí va đập, nhưng thường nhiều ổ, có khi cả 2 bên, nhất là vùng trán, thái dương.bản thân dập não không làm tri giác xấu đi, chỉ khi gây chảy máu gây chèn ép và phù não kèm theoÞtri giác xấu đi.

·         Phù não: cũng có thể xuất hiện ngay sau tai nạn do tồn thương các sợi trục lan tỏa, lâm sàng thường nặng

·         Chảy máu màng mềm: đôi khi kèm chảy máu não thất. Chảy máu ở khoang giữa màng nhện và màng nuôi. Chảy máu màng mềm gây co thắt mạch máu não, hậu quả là thiếu máu não, phù não.

b.      Thương tổn thứ phát: có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào từ sau tai nạn.

·         Các loại máu tụ:

-          Máu tụ ngoài màng cứng: là khối máu tụ nằm giữa xương và màng cứng. Nguồn gốc của máu:

+        từ đm màng não, đb là động mạch màng não giữa.

+        Xương vỡ.

+        Tổn thương xoang tĩnh mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu ở hội lưu xoang

-          Máu tụ dưới màng cứng: là khối máu tụ ở dưới màng cứng và trên bề mặt não. Nguyên nhân do tổn thương:

+        Tĩnh mạch cầu ở vỏ não.

+        Mạch máu vỏ não.

+         Thành bên xoang tĩnh mạch.

-          Máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não: xuất phát từ các ổ não dập, thường kèm theo phù não.

-          Máu tụ trong não: có thể khu trú hay lan tỏa.

·         Phù não:Là hậu quả chung của nhiều loại tổn thương nguyên phát và thứ phát do nhiều cơ chế khác nhau.

-          Ban đầu là phù não vận mạch( phù ngoài tế bào), sau là phù nhiễm độc tế bào( phù trong tế bào).

ÞHậu quả:tăng ALNS, gây thoát vị não qua lỗ lều, qua lỗ chẩm.

·         Thiếu máu não: do tắc mạch, co thắt mạch hay thiếu O2 não do giảm áp lực tưới máu não.

·         Nhiễm trùng: vỡ nền sọ, vết thương sọ não có rách màng cứng sẽ gây viêm màng não, áp xe não.

·         Thóa vị não qua lỗ lều và lỗ chẩm: TALNS từ từ, do nhiều thương tổn khác nhay sẽ gây chèn ép đường giữa và thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat và lỗ lều tiểu não. Hiện tương chèn ép này nếu không được xử trí sẽ gây tụt kệt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm dẫn tới tử vong.

III.    Chấn thương sọ não nặng:

1.      Định nghĩa: CTSN nặng là những CTSN có hôn mê.

Hiệp hội phẫu thuật TK Hoa Kỳ( AANS) chia chấn thương sọ não thành 3 loại gồm: CTSN nặng( G<=8 điểm) , CTSN trung bình( G:9-12 điểm), CTSN nhẹ(G:13-15 điểm).

2.      Thái độ xử trí:

a.      Sơ cứu:tiến hành theo các bước sau, có thể áp dụng ngay tại nơi xảy ra TN, trước khi vận chuyển:

-          Tư thế đầu cao 30 độ.

-          Khai thông đường hô hấp: lấy dị vật, đờm, dịch trong miệng…

-          Tăng thông khí và hô hấp hỗ trợ: thở oxy mask, hút đờm dãi, máu..nếu G<=8 điêm thì cần đặt NKQ hoặc mở khí quản, tốt nhất là hỗ trợ hô hấp, thở máy. Tránh bóp bong bằng tay vì sẽ gây tăng CO2 máu làm tăng ALNS theo cơ chế dãn mạchà thiếu máu não.Mục đích đạt được PaCO2 =35mmHg, PaO2 =100mmHg

-          Duy trì huyết động: truyền dịch mặn đẳng trương,( ko nên dùng dd đường hay Ringer lactat), theo áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch

-          Bất động cột sống cổ bằng Colier cổ hay bìa cứng, bao cát…

-          Băng cầm máu vết thương da đầu cũng như các vết thương khác.

-          Sonde dạ dày, sonde tiểu.

-          Lợi tiểu: manitol 20% 1g/kg/24h. chia nhỏ liều trong ngày,chỉ dùng khi huyết động ổn định và có tăng áp lực trong sọ cùng với thiếu máu não.

-          An thần: seduxen…Mục đích làm giảm tiêu thụ oxy não mà vẫn duy trị áp lực tưới máu não tốt nhất để tránh TM não. Đồng thời làm giảm lưu lượng máu nãoà giảm thể tích máu não và ALNS

-          DL não thất : khi dãn não thất cấp tính và có TALNS

-          Giảm đau hạ sốt:

Mục đích: ổn đinh TH và hô hấpà tránh được các tổn thương thứ phát tại não như: phù não, thiếu máu não, TALNS

b.      Điều trị thực thụ:

B1. Điều trị ngoại khoa: chiếm 30-40% CTSN năng phải mổ cấp cứu

·         Chỉ định mổ dựa và lâm sàng, CLVT. Cần lưu tâm tới các yếu tố tiên lượng trước khi quyết định mổ như: tuổi, mức độ hôn mê sâu, tổn thương phối hợp trong và ngoài sọ, hình ảnh thiếu máu não trên CLVT, tụt HA kéo dài…

·         Một số chỉ định mổ:

-          Bn có khoảng tỉnh, tri giác xấu dần và khối choán chỗ trên CLVT gây chèn ép, di lệch đường giữa, não thất. Hoặc não úng thủy hay máu tụ trong não thất trên chụp CLVT.

-          Máu tụ: MTNMC, DMC, MT trong sọ chèn ép nhiều, tri giác xấu đi.

-          Bệnh nhân CTSN nặng kem theo VTSN hở, VT sọ hở.

-          Lún sọ

-          rò DNT kéo dài quá 1 tuần

·         Kỹ thuật mổ:

-          Mổ lấy máu tụ: như các pt lấy máu tụ thông thường.

+        Mở cửa sổ xương.

+        Lấy máu tụ.

+        Cầm máu kỹ.

+        Khâu treo màng cứng.

-          Mổ dẫn lưu não thất trong TH dãn não thất cấp tính.

-          Mổ vết thương sọ, vết thương sọ não:

+        Lấy hết dị vật tại vết thương nếu có thể.

+        Loại bỏ tổ chức não dập, máu tụ.

+        Cầm máu kỹ.

+        Luôn đóng kín da đầu.

+        Sau mổ dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3+ metronidazole.

-          Khoan giải tỏa:

+        Trong TH điều kiện ko cho phép do thiếu trang thiết bị, phải chuyển tuyến.

+        Trong quá trình vận chuyển, vì khối máu tụ lớn, áp lực nội sọ tăng quá cao, bn tri giác xấu dầnÞtrước khi chuyển tuyến hay trong khi chờ đợi, khoan giải tỏa một lỗ tại nơi có máu tụ là pp hữu hiệu.

       B2. Điều trị nội khoa:chiếm 60-70% các bệnh nhân CTSN nặng

·         bao gồm hồi sức thần kinh và theo dõi sự tiến triển. khi cần thiết phải can thiệp như có khối máu tụ mới xh.

·         Một số chỉ định:

-          Hôn mê quá nặng, G=3-4đ.

-          Tuổi cao>75t.

-          Thương tổn lan tỏa quá nhiều chỗ.

-          Ko có khối choán chỗ hay khối choán chỗ nhỏ.

·         Phương pháp:

-          Tư thế bn: đầu cao 30 độ.

-          Hồi sức hô hấp: đảm bảo PaCO2≥35mmHg, PaO2≥98mmHgÞtốt nhất là mở khí quản, thở máy.

-          Hồi sức tuần hoàn truyền dịch dựa vào HA và áp lực tĩnh mạch trung tâm.

-          Chống phù não: manitol 20% 1g/kg/24h.

-          Dẫn lưu DNT: qua ống dẫn lưu não thất hay ống dẫn lưu đặt ở khoang dưới nhện.

-          Theo dõi: dh sinh tồn: M, nhiệt độ, HA, tri giác, dh tk khu trú. Có thể phải chụp CLVT kiểm tra. Nếu có đk thì đo áp lực nội sọ.

-          Một số xử lý khác:

+        Vỡ nền sọ: gây chảy máu mũi, miệng, tai nhiềuÞđặt NKQ, mở khí quản tránh đc trào ngược, để đầu cao. Có thể thắt đm cảnh ngoài.

+        Chảy máu dạ dày do stress: rửa dạ dày bằng huyết thanh lạnh, cimetidine, Azantac…

+        Chống nhiễm trùng: kháng sinh.

+        Chống loét.

+        Đảm bảo dinh dưỡng tĩnh mạch, sonde dạ dày.